Il trattamento di una ferita deve essere personalizzato sul singolo paziente e sulla sua specifica condizione clinica, nonostante le ferite croniche possano avere diverse caratteristiche comuni. Questo dogma è alla base del moderno trattamento delle lesioni croniche. È possibile oggi standardizzare ed indirizzare una corretta analisi di un’ulcera, grazie alla classificazione proposta nelle linee guida mediche in materia, definita come T.I.M.E..
Con il termine di tessuto non vitale viene indicata l’escara secca, la fibrina, lo slough, la pseudogranulazione tutto materiale che deve essere obbligatoriamente asportato (debridement). Il tessuto necrotico e/o devitalizzato non solo ostacola la guarigione, ma impedisce anche la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate dal processo ulcerativo. Un tessuto necrotico secco è dovuto alla morte cellulare a causa della ridotta apporto di sangue.
Lo “slough” è essenzialmente il sottoprodotto della fase infiammatoria della guarigione delle ferite composta da fibrina, leucociti, cellule morte e viventi, microrganismi e materiale proteico. L’aspetto dello slough è tipicamente un tessuto fibrinoso giallo pallido e viscoso e può coprire l’intero letto della ferita. Può apparire su parti del letto della ferita e tende ad essere liberamente aderente alla superficie della ferita o saldamente attaccato.
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e interferisce con il processo di riepitelizzazione. Lo slough è fonte di accorsa di batteri sulla superficie della ferita. Si ritiene che esista un legame diretto tra lo slough e la formazione di biofilm sul letto della ferita (Percival e Suleman).
La presenza di slough: prolunga la risposta infiammatoria, con conseguenti alti livelli di proteasi e produzione di citochine pro-infiammatorie. Fornisce un focus per l’infezione. Imita / nasconde l’infezione. Attrae i batteri alla ferita. Aumenta l’odore e l’essudato. Impedisce alla ferita di progredire attraverso il processo di guarigione della ferita.
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La Wound Bed Preparation si fonda sull’acronimo T.I.M.E., acronimo per l’individuazione degli elementi fondamentali da tener sotto controllo per un ottimale preparazione del letto della ferita. Il TIME permette di concentrarsi sulle tappe patogenetiche fondamentali della lesione cronica e di apportare le misure terapeutiche che servono a convertirne l’ambiente cellulare e molecolare in quello di una ferita avviata alla guarigione.
In particolare la lettera T sta ad indicare la presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato che ostacola la guarigione: impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e interferisce con il processo di riepitelizzazione.
Lo slough può essere cremoso, giallo, nero o marrone nell’aspetto e può essere trovato disidratato e aderente al letto della ferita o sciolto e filante se associato ad una maggiore umidità sul letto della ferita. Lo slough è fonte di accorsa di batteri sulla superficie della ferita. I biofilm sono presenti anche nella maggior parte delle ferite croniche, contribuendo a ritardare la guarigione delle ferite.
Lo sbrigliamento della ferita è la rimozione del tessuto devitalizzato morto dal letto della ferita per farlo progredire verso la guarigione. Al fine di far progredire la ferita verso la guarigione il tessuto necrotico / eschar deve essere sbrigliato.
La detersione autolitica è un processo naturale del corpo in cui gli enzimi presenti nell’essudato della ferita digeriscono e rimuovono il tessuto necrotico o lo slough. La scelta della medicazione è cruciale e varia a seconda della quantità di liquido prodotto dalla ferita. La medicazione primaria è quella che viene a contatto diretto con il letto della ferita e ha una funzione terapeutica specifica (es. idratare, assorbire, detergere).
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M (MACERAZIONE O SECCHEZZA - EQUILIBRIO DEI FLUIDI) - Bilancio dei fluidi: valutare la quantità di essudato, i margini della ferita, il colore della cute perilesionale. Una gestione inadeguata dell’essudato può portare a macerazione della cute perilesionale (troppo umido), ritardo nella guarigione (troppo secco o troppa fibrina), aumento del rischio di infezioni e disagio per il paziente.
La presenza di tessuto devitalizzato impedisce anche la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate dal processo ulcerativo. È possibile oggi standardizzare ed indirizzare una corretta analisi di un’ulcera, grazie alla classificazione proposta nelle linee guida mediche in materia, definita come T.I.M.E..
Ecco un esempio pratico dell’utilizzo clinico della classificazione T.I.M.E. T: 14% della lesione. M: il 36% della lesione è rappresentato da tessuto fibrinico essudante. L’analisi deve considerare anche I (INFEZIONE O INFIAMMAZIONE): analizzare la temperatura della ferita, il pH, l’odore, il tipo ed il grado di essudato e secrezioni.
La granulazione del tessuto sul letto della ferita è un indicatore positivo che il processo di guarigione della ferita è in corso. Il tessuto granulante è caratterizzato da una fitta rete di vasi sanguigni, nuovi capillari che si uniscono sulla superficie della ferita. Questo tipo di letto per ferite avrà bisogno di protezione per ridurre al minimo il rischio che i capillari appena formati vengano danneggiati.
Il tessuto epiteliale cresce lentamente sopra il tessuto granulante sul letto della ferita, fornendo una barriera naturale, segnando l’inizio delle fasi finali del processo di guarigione della ferita. È una lesione caratterizzata da tessuto devitalizzato, chiamato slough, che aderisce al letto della ferita. La guarigione dipende da un equilibrio perfetto: l’ambiente deve essere umido per favorire la rigenerazione, ma non così tanto da causare la macerazione della cute circostante.
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No, come indicato nell’infografica, la scelta della medicazione dipende strettamente dal livello e dal tipo di essudato presente. La frequenza di cambio della medicazione dipende dal tipo di medicazione e dalla quantità di essudato.
L’obiettivo di una corretta gestione del tessuto devitalizzato è convertire l’ambiente cellulare e molecolare in quello di una ferita avviata alla guarigione. La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione e deve essere rimossa o gestita con medicazioni appropriate, detersione e, quando indicato, debridement chirurgico o meccanico.
La classificazione T.I.M.E. consente di concentrare l’attenzione clinica sulle tappe patogenetiche fondamentali e di applicare misure terapeutiche mirate: rimozione del tessuto non vitale (T), controllo dell’essudato e bilancio dei fluidi (M), gestione dell’infezione/infiammazione (I) e promozione della granulazione ed epitelializzazione (E).
| Tipo di tessuto | Caratteristiche | Azione terapeutica |
|---|---|---|
| Escara secca | Tessuto necrotico scuro, compatto | Sbrigliamento chirurgico/meccanico |
| Slough | Giallo/cremoso, viscoso, potenziale biofilm | Detersione, medicazioni che favoriscono rimozione autolitica o facilitano debridement |
| Pseudogranulazione | Tessuto friabile, emorragico | Valutazione e rimozione se impedisce guarigione |
| Ipergranulazione | Granulazione che supera i margini | Contenzione locale, terapia topica per ridurre e favorire epitelializzazione |
Il progresso delle conoscenze e l’adozione di protocolli come T.I.M.E. permettono oggi di gestire in modo razionale e mirato il tessuto devitalizzato nelle ferite croniche, traducendo le osservazioni cliniche in interventi terapeutici efficaci per favorire la guarigione.
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