L'incisione e drenaggio di un ascesso peritonsillare è una procedura medica comune utilizzata per trattare una raccolta di pus che si forma nelle vicinanze delle tonsille, nota come ascesso peritonsillare. L'ascesso peritonsillare è una condizione medica acuta che coinvolge la formazione di pus tra le tonsille e i tessuti circostanti. È la complicanza più comune della tonsillite acuta, una condizione che coinvolge l'infiammazione e l'infezione delle tonsille.
Il nome scientifico è ascesso peritonsillare: si tratta di una raccolta di pus che si concentra in una camera, scavata ex novo da un batterio, al fondo della gola, nei tessuti che circondano le tonsille. Si tratta di una raccolta circoscritta di pus, che si forma nel palato molle intorno a una delle due tonsille. Un ascesso peritonsillare si trova tra la capsula tonsillare, il muscolo costrittore faringeo superiore e il muscolo palatofaringeo. L'ascesso non è all'interno della tonsilla.
In genere, l'ascesso peritonsillare è dovuto a un'infiammazione delle tonsille palatine. Generalmente è una complicanza di una tonsillite batterica - infiammazione delle tonsille palatine - si manifesta parecchi giorni dopo un'infezione tonsillare acuta. È causato da batteri aerobi - come lo Streptococcus pyogenes, l'Haemophilus influenzae e alcuni ceppi del genere Staphylococcus - e da batteri anaerobi (Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides).
L'ascesso peritonsillare è una patologia seria ad esordio repentino. I sintomi dell'ascesso peritonsillare possono includere:
Qualche giorno prima che compaia l'ascesso peritonsillare vero e proprio (di solito dai 2 agli 8), il paziente accusa un mal di gola unilaterale e forte dolore alla deglutizione. In presenza di forte dolore alla deglutizione e trisma la probabilità di avere un ascesso peritonsillare è molto alta.
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Se l’ascesso non viene drenato, infatti, il rischio è che si rompa e non lo faccia trovando una via esterna (cioè in bocca), ma si sfoghi all’interno della muscolatura del collo (dove si trovano strutture delicate come nervi e vasi sanguigni), oppure che arrivi ancora più in basso alla zona del torace (mediastino) dove ci sono i grandi vasi che portano al cuore. L'ascesso peritonsillare è poco comune ma può ingrandirsi al punto da ostruire le vie respiratorie, causando difficoltà di respiro.
La diagnosi di ascesso peritonsillare è clinica e viene posta durante la visita specialistica ORL. La diagnosi clinica, che deve essere più tempestiva possibile per iniziare precocemente la cura indicata, è posta dallo specialista otorinolaringoiatra con l'ispezione della cavità orale e dell'orofaringe e con la palpazione. Il medico otorinolaringoiatra può notare la presenza di un rigonfiamento al di sopra del polo tonsillare superiore.
Per confermare la diagnosi, solitamente, il medico esegue una puntura esplorativa per saggiare la presenza di pus al di sotto del rigonfiamento. Se la diagnosi è incerta, si può effettuare un'ecografia al punto di cura (al letto del paziente) o un'aspirazione con ago per confermare la presenza di un ascesso. Nel caso in cui il medico sospetti un allargamento dell'ascesso alle strutture del collo, può essere necessaria una scansione con tomografia computerizzata (TC).
L'ascesso peritonsillare rappresenta un'urgenza chirurgica. Pertanto, appena posta la diagnosi, il paziente viene subito ospedalizzato e sottoposto ad un drenaggio dell'ascesso appena possibile. Ci sono 2 metodi per drenare un ascesso peritonsillare: aspirazione con ago o incisione e drenaggio. L'aspirazione con ago è conveniente, meno invasiva e può essere eseguita in anestesia locale. L'incisione e il drenaggio sono più invasivi, ma possono avere un tasso di recidiva inferiore.
Le indicazioni per il drenaggio includono: ascesso peritonsillare clinicamente evidente (incisione e drenaggio o aspirazione con ago) e possibile ascesso peritonsillare (agoaspirazione per la diagnosi e il trattamento). La presenza di dolore significativo, trismo, disfagia, distress respiratorio o la mancanza di risposta alla terapia antibiotica deve giustificare il drenaggio.
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Controindicazioni assolute includono il trisma intrattabile. Controindicazioni relative comprendono scarsa collaborazione del paziente, coagulopatia e diagnosi incerta (per incisione e drenaggio).
Il paziente deve sedersi in posizione eretta con un supporto dietro la testa per evitare improvvisi movimenti all'indietro. Tutte queste procedure vanno eseguite preferibilmente con il paziente in posizione seduta perché in questo modo viene favorito il drenaggio del pus e del sangue accumulati nella faringe.
Per agoaspirazione utilizzare la siringa da 10 mL con un ago da 18 o da 20 gauge. Eseguire un'aspirazione continua e dirigere l'ago sul piano sagittale (dalla parte anteriore a quella posteriore) e non di lato (lateralmente). Questo è importante per evitare l'arteria carotide. Questo può essere fatto sotto guida ecografica.
Aspirare prima la zona più prominente; di solito è il polo superiore. Se non viene aspirato pus, aspirare il polo centrale, quindi quello inferiore. Non aspirare la tonsilla stessa. In genere si ottengono da 2 a 6 mL di pus. Inviare un campione per la coltura. L'aspirazione con ago può mancare la cavità dell'ascesso e causare una diagnosi errata di cellulite peritonsillare.
Per incisione e drenaggio avvertire il paziente che il pus scorrerà e che dovrà essere espulso. Utilizzare un bisturi con una lama n° 15 o con una lama n° 11 con nastro adesivo che copre tutto tranne 0,5-1,0 cm della lama. Praticare un'incisione di 0,5 cm in direzione antero-posteriore sulla zona più prominente (o, in alternativa, sulla zona più fluttuante), oppure nella posizione in cui l'aspirazione con ago (se eseguita inizialmente) ha identificato il pus.
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Utilizzare un catetere di aspirazione per rimuovere pus e sangue. Si prevede un certo sanguinamento dopo l'incisione. Posizionare una pinza tonsillare chiusa nell'apertura incisa e delicatamente aprirla per rompere tutte le loculazioni; quindi rimuovere la pinza. Drenaggio: il pus viene delicatamente espulso e raccolto. In certi casi si procede anche a un lavaggio della zona con soluzione fisiologica.
Osservare il paziente per 1 h dopo la procedura per complicanze come il sanguinamento, e per assicurarsi che il paziente possa tollerare i liquidi. Dopo il drenaggio chirurgico, il paziente rimane in genere ricoverato in osservazione per alcuni giorni, durante i quali si esegue un trattamento antibiotico EV. In ospedale la persona viene idratata attraverso flebo e le vengono somministrati in vena antidolorifici, cortisonici (che riducono rapidamente l’infiammazione e il gonfiore) e un antibiotico a largo spettro. Inoltre, viene monitorata la respirazione che, nei casi più seri, può diventare difficoltosa.
Di solito, si dimette il paziente quando può assumere liquidi e antalgici per via orale: dopo poche ore dal drenaggio la persona sta meglio e in genere può tornare a mangiare e bere già il giorno dopo, e poi essere dimessa. Il taglietto (meno di un centimetro di lunghezza) al fondo della gola si cicatrizza da solo in tempi brevi.
Dimissione con antibiotici orali e risciacqui con soluzione fisiologica calda. Il paziente deve essere avvisato di effettuare un follow-up entro 24 ore. Tornata a casa, la persona proseguirà ancora una cura antibiotica per bocca e tornerà in ambulatorio per un controllo dopo 7-10 giorni circa dal drenaggio. Gli antibiotici vanno continuati per 10 giorni. Esempi di antibiotici empirici appropriati sono la penicillina, le cefalosporine di 1a generazione, e la clindamicina. Preferibilmente, si prescrive quindi un'antibioticoterapia basata sull'esame colturale.
Non inserire l'ago di lato (lateralmente) nella direzione dell'arteria carotide. Se il pus non è ottenuto a 1 cm di profondità, non andare più in profondità. Per limitare la profondità di penetrazione, alcuni medici tagliano 1 centimetro distale della guaina di plastica dell'ago e la riposizionano sull'ago, lasciando così solo 1 cm di ago che sporge. Allo stesso modo per l'incisione e il drenaggio, alcuni medici applicano un nastro adesivo su tutta la lama del bisturi tranne 0,5-1 cm all'estremità, come guida per la profondità.
La tonsillectomia è l'intervento di rimozione chirurgica delle tonsille palatine. Dopo un episodio di ascesso peritonsillare, una volta risolta la fase acuta, si consiglia al paziente di programmare l’intervento di asportazione delle tonsille. I pazienti affetti da frequenti tonsilliti che sviluppano un ascesso dovrebbero programmare un intervento di tonsillectomia poiché una volta che si sia sviluppato il primo ascesso, si corre il rischio di avere una recidiva ad ogni nuova tonsillite.
La scelta tra incisione e drenaggio e tonsillectomia immediata va decisa tenendo conto delle preferenze del paziente, della presentazione clinica e delle risorse disponibili. Un trial clinico randomizzato ha mostrato che la tonsillectomia immediata offre una efficacia di trattamento definitivo maggiore ma con un rischio elevato di sanguinamento postoperatorio, mentre il drenaggio in anestesia locale è meno rischioso ma gravato da un 25% di insuccesso e da maggiore discomfort per il paziente.
| Fase | Azioni principali |
|---|---|
| Valutazione | Esame clinico ORL, imaging se necessario, determinazione indicazione al drenaggio |
| Preparazione | Posizionamento seduto, anestesia topica e locale, attrezzature pronte |
| Agoaspirazione | Aspirazione con ago in piano sagittale, invio pus per coltura |
| Incisione e drenaggio | Incisione 0,5 cm, aspirazione con catetere, apertura loculazioni |
| Follow-up | Osservazione post-procedura, antibiotici orali/EV, gargarismi, controllo ENT dopo 7-10 giorni |
Curato per tempo, l'ascesso peritonsillare è un disturbo risolvibile e dalla prognosi positiva. Con l'apertura della raccolta ascessuale si ottiene il deflusso immediato di abbondanti masse di pus concedendo un immediato sollievo al paziente che, nell'arco di pochi minuti, si libera dei forti dolori tipici della malattia.
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