Il seno mascellare è una cavità pneumatizzata dell'osso mascellare superiore, posizionata poco sopra l’arcata dentale e direttamente collegata alla dentatura; per questo motivo molte patologie del seno mascellare hanno riflessi in ambito odontoiatrico e viceversa. La letteratura internazionale è unanime nel ritenere che la radiologia tradizionale del naso e dei seni paranasali sia insufficiente per la diagnosi delle patologie che interessano queste strutture e soprattutto per un eventuale trattamento chirurgico.
La TAC dei seni paranasali deve essere eseguita ad alta risoluzione e con sezioni sottili in più proiezioni per fornire al chirurgo una ricostruzione tridimensionale del complesso naso-sinusale. Le TAC moderne (spirali) permettono una acquisizione delle immagini molto rapida, il computer consentirà al radiologo tutte le ricostruzioni possibili senza sottoporre il paziente a dosi di radiazioni ionizzanti elevate. Il mezzo di contrasto non è quasi mai necessario mentre in casi sospetti di alcune patologie particolari (ad esempio il papilloma invertito o l’angiofibroma giovanile) il chirurgo potrà completare l’indagine radiologica con la richiesta di una Risonanza magnetica con e senza contrasto.
La Tac dei seni paranasali deve essere eseguita con modalità ben precise. L’esecuzione ad alta risoluzione e con ricostruzioni a sezioni sottili ed in più proiezioni è indispensabile per mettere in evidenza tutti i dettagli anatomici importanti. Il chirurgo utilizza la ricostruzione coronale per studiare la modalità di attacco al tetto dell’etmoide della lamella del turbinato medio. La variabilità di questo dettaglio anatomico rende più o meno facile, se non la si riconosce pre-operatoriamente, la frattura del tegmen etmoidale durante l’intervento con conseguente rischio di liquorrea.
Nel primo caso la TAC può mostrare il seno mascellare ripieno di materiale purulento denso; si apprezzano segni di infezione osteitica sui contorni di una radice che aggetta nel seno mascellare. In questi due casi la ricostruzione sagittale è utile per la diagnosi di sinusite odontogena. Un ispessimento della mucosa non significa necessariamente sinusite: i radiologi dovrebbero limitarsi a segnalare un ispessimento della mucosa, che può semplicemente essere l’esito di una pregressa chirurgia del seno mascellare, evitando quindi il rischio di identificare semplice tessuto cicatriziale residuo come un’infezione ancora in atto.
Alla TAC il seno può risultare “opacizzato”: l’opacizzazione completa del seno mascellare è tipica nei casi di flogosi; un esteso opacamento con obliterazione dell’infundibolo e allargamento dell'ostio mascellare è suggestivo di sinusite cronica mascellare che non ha beneficiato della terapia farmacologica. In alcuni esami si può apprezzare una setimentazione interna, cisti radicolari, mucocele o presenza di corpo estraneo, ad esempio dovuto a vecchie devitalizzazioni sui molari.
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La sinusite odontogena si riferisce a sinusiti mascellari batteriche, con o senza estensione agli altri seni paranasali, secondarie a patologia dentale adiacente oppure a procedure dentali. In alcune casistiche la sinusite odontogena rappresenta il 30-40% di tutte le sinusiti mascellari e la corretta diagnosi spesso richiede l’intervento congiunto di otorinolaringoiatra, odontoiatra e chirurgo maxillo-facciale. Spesso, inoltre, si possono incontrare quadri sovrapposti di sinusite odontogena e rinogena.
La problematica più rilevante è la corretta identificazione dell’eziologia: la diagnosi richiede un approccio multidisciplinare che comprenda la lettura attenta di TAC ad alta risoluzione e, quando indicato, esami odontoiatrici come la cone beam. È indispensabile che l’odontoiatra guardi alla cone beam sia il pavimento del seno, sia il naso; così come l’otorino dovrebbe imparare a valutare la presenza di patologia dentale.
La chirurgia sinusale è un'opzione da valutare qualora il trattamento farmacologico non porti a un alleviamento dei sintomi associati all'infezione cronica. Nella sinusite cronica i seni paranasali sono impossibilitati a drenare adeguatamente il loro contenuto a causa dell’infiammazione delle strette vie di passaggio delle secrezioni nasali. L’obiettivo della chirurgia è di rimuovere con cura le sottili membrane di osso e mucosa che ostruiscono le vie di drenaggio dei seni.
La chirurgia endoscopica dei seni paranasali (FESS) è una tecnica progettata per aprire le naturali vie di drenaggio delle secrezioni nasali dai seni paranasali, per ristabilire la loro corretta funzionalità e benessere. Il termine “endoscopica” si riferisce all’uso di piccole ottiche telescopiche a fibre ottiche che permettono di eseguire tutta l’operazione attraverso le narici, senza dover incidere la cute. Attualmente, la chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (FESS) rappresenta la procedura chirurgica più frequentemente utilizzata per il trattamento delle infezioni dei seni paranasali croniche.
L'intervento si esegue di solito in anestesia generale e può durare da 1 a 3 ore. L’obiettivo è ristabilire il corretto drenaggio mucoso fra naso e seni paranasali allargando gli spazi di transizione. Laddove necessario, l’intervento sui seni paranasali può essere associato a correzione delle deviazioni del setto nasale e riduzione dei turbinati inferiori.
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In preparazione all’intervento viene prescritta una terapia pre-intervento per ottimizzare lo stato dei seni paranasali: tra i farmaci prescritti vi sono antibiotici e/o corticosteroidi per via orale. Bisogna evitare di assumere per almeno 15 giorni prima dell’intervento aspirina, ibuprofene, naprossene, altri FANS, vitamina E, ginkgo biloba, estratto di aglio e ginseng, poiché possono ridurre la capacità del sangue di coagulare e causare eccessivo sanguinamento intraoperatorio. Il paracetamolo è invece sicuro. Se si fuma è importante smettere per almeno 3 settimane prima e almeno 4 settimane dopo l’intervento.
Con l’aiuto di fibre ottiche e tecniche di microchirurgia endoscopica si rimuove il tessuto patologico e si apre una comunicazione ampia fra i seni paranasali e le cavità nasali, riducendo il rischio di recidive; in caso di polipi viene utilizzato un debrider che frantuma e aspira i polipi. Al termine della procedura si posiziona una medicazione nasale che limita il gocciolamento di sangue; si applica spesso una sostanza a base di cellulosa semifluida che sostituisce il tamponamento nasale e permette di respirare dal naso.
Dopo l’intervento passerete circa un’ora in sala post-operatoria; la maggior parte dei pazienti si sente sufficientemente bene per andare a casa il giorno dell’intervento. La cura post-operatoria prevede ispezioni endoscopiche per controllare la guarigione: di solito è programmata una serie di controlli, con circa 3 visite nelle 6 settimane successive all’intervento. Per la prima settimana non si dovrebbe soffiare il naso né sollevare più di 10 kg; brevi passeggiate e normali faccende domestiche sono ammesse. Attività lavorative leggere possono essere riprese dopo 4-5 giorni; in ambienti con fumi o polveri è consigliabile attendere almeno 15 giorni.
Le complicazioni sono scarse e per lo più emorragie che di solito si arrestano spontaneamente e richiedono assai di rado un tamponamento nasale. Possibili complicanze post-operatorie includono emorragia, lacrimazione, edema o ematoma orbitario, sinechie settoturbinali, rinite crostosa e lacrimazione persistente dovuta ad anomalie cicatriziali dei canali naso-lacrimali. La maggior parte di queste complicanze è gestibile e talvolta richiede piccoli interventi in anestesia locale o procedure di decompressione in casi rari.
Le neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali sono per la maggior parte trattate per via endoscopica e più raramente per via esterna. Gli interventi demolitivi oncologici del mascellare comprendono le varie tipologie di maxillectomia:
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In questi interventi sono previste manovre di repere come l’individuazione dell’arteria sfenopalatina, la sfenotomia e l’esposizione delle strutture chiave per l’identificazione del nervo vidiano; la settostomia posteriore può permettere un accesso bilaterale e favorire la chirurgia a “quattro mani”.
Nel contesto della chirurgia onco-maxillo-facciale la gestione delle eventuali lesioni nervose è importante: il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante neuroraffia è l’opzione più semplice ma non sempre praticabile; altre tecniche utilizzate sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, l’anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. L’anastomosi ipoglosso-facciale, sebbene efficace, comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione e richiede precoce riabilitazione logopedica. L’anastomosi masseterino-facciale utilizza il nervo masseterino per ripristinare contrazione facciale con latenza di 3-6 mesi e necessita anch’essa di riabilitazione.
La sinusite odontogena è la complicanza più frequente della chirurgia del seno mascellare e richiede un approccio multidisciplinare. L’esperienza di gruppi specialistici ha dimostrato che un team eterogeneo (odontoiatri, otorinolaringoiatri, chirurghi maxillo-facciali) riduce significativamente la percentuale di insuccessi nel trattamento delle complicanze. Per esempio, un gruppo che ha raccolto una casistica ampia è riuscito a ridurre la mancata soluzione delle complicanze ad una percentuale molto bassa grazie a protocolli diagnostico-terapeutici sistematici.
Il seno mascellare contribuisce al contenimento dei molari superiori; la perdita dei denti può determinare un ampliamento o atrofia dell’osso mascellare complicando l’installazione di impianti. Se i denti cadono e non vengono rimpiazzati, l’osso si atrofizza e può rendersi necessario un trapianto osseo o un intervento di rialzo del seno mascellare. Alcune complicanze dell’implantologia includono la dislocazione dell’impianto nel seno e infezioni post-operatorie a seguito di rialzo del seno.
In sintesi, la gestione delle opacità e della ptosi del seno mascellare richiede una diagnostica per immagini avanzata, un approccio clinico multidisciplinare e l’impiego mirato di tecniche chirurgiche endoscopiche o, quando necessario, demolitivo-oncologiche. La collaborazione tra specialisti e l'uso corretto della TAC ad alta risoluzione sono elementi chiave per la corretta diagnosi e per la programmazione terapeutica ottimale.
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