L'otturazione dei canali radicolari rappresenta una fase cruciale del trattamento endodontico. Per ottenere un risultato di massima qualità, è importante ricordare gli obiettivi che il medico deve raggiungere in questa fase: eliminazione della comunicazione tra la cavità del dente e i canali radicolari; isolare la flora batterica che persiste nei canali radicolari accessori e talvolta anche nel canale radicolare principale; impedire l'infiltrazione del fluido tissutale nel lume del canale dalle tessiture periapicali.
La condensazione verticale a caldo della guttaperca rappresenta sicuramente il miglior mezzo per ottenere una completa chiusura tridimensionale dei canali radicolari. Si ritiene che questa tecnica permetta di isolare più affidabilmente tutte le ramificazioni del canale.
Per un'otturazione affidabile del canale radicolare si utilizzano filler e sigillante. Oggi la maggior parte dei dentisti preferisce usare la guttaperca come filler. Questo è dovuto al fatto che la guttaperca possiede una serie di indiscutibili vantaggi: inerzia; stabilità spaziale; non provoca reazioni allergiche; assenza di colorazione della dentina; facilmente compattabile; radiopacità; si ammorbidisce con il riscaldamento; diventa morbida sotto l'effetto di solventi organici; se necessario, può essere facilmente rimossa dai canali radicolari.
Esistono due varietà di guttaperca: la β-guttaperca si caratterizza per un punto di fusione elevato, alta flessibilità, bassa adesività; la α-guttaperca si distingue per avere un punto di fusione più basso, è duttile e ha un'alta adesività.
Le funzioni essenziali per un sigillante di qualità includono: riempimento dei tubuli dentinali, vuoti, microspazi; livellamento di qualsiasi irregolarità della parete del canale; fornire scorrevolezza ai perni di gutta-percha. Il sigillante durante la fase di otturazione del canale radicolare è l'anello debole, è importante assicurarsi che la sua quantità intorno al riempitivo sia minima.
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L'essenza della tecnica è rappresentata dal seguente protocollo:
Il perno viene inserito nel canale, riscaldato e compattato verticalmente con un plugger, rimuovendo l'eccesso di guttaperca. La tecnica assicura l'otturazione dei canalicoli laterali, della delta apicale, ma tecnicamente è piuttosto complessa. Per semplificare il processo, è stata sviluppata una tecnica che prevede l'introduzione nel canale di guttaperca precedentemente riscaldata.
Sequenza di inserimento della guttaperca per iniezione: asciugatura del canale, riscaldamento della guttaperca in un dispositivo speciale fino a una temperatura di circa 200 gradi. Mentre la guttaperca si riscalda, l'ago viene posizionato al confine tra il terzo medio e apicale del canale. Il plugger deve essere inserito liberamente fino alla parte apicale, posizionandosi a 2 mm dalla fine della lunghezza di lavoro.
Le pareti del canale vengono unte con il sigillante. La guttaperca riscaldata viene inserita attraverso l'ago senza pressione verso l'apice, riempiendo il terzo apicale del canale. Ritirando gradualmente l'ago, il canale radicolare viene riempito fino all'orifizio. Con l'aiuto del plugger si realizza la compattazione della guttaperca apicalmente. Se necessario, si aggiunge altra guttaperca.
Il sistema Thermafil garantisce l'introduzione di guttaperca riscaldata, posizionata su un supporto rigido (plastico o metallico), che si piega facilmente e permette di pressare la guttaperca ammorbidita in tutte le diramazioni del canale. La sequenza delle fasi è la seguente: un verificatore viene adattato nel canale radicolare - si tratta di una sagoma metallica che ripete la configurazione del supporto con la guttaperca. Deve essere inserito liberamente nel canale per tutta la sua lunghezza. Le pareti del canale vengono unte con un sigillante. Il supporto ricoperto di guttaperca viene collocato in un forno speciale e riscaldato fino a una certa temperatura. Il perno viene inserito nel canale alla lunghezza di lavoro. Con un trapano si taglia il perno a 1 mm dall'orifizio, mantenendo la pressione verso l'apice per evitare che il perno si sposti.
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Il sistema GuttaCore garantisce l'inserimento di guttaperca riscaldata su otturatori di guttaperca reticolata. Questa tecnica comprende i seguenti passaggi: il verificatore viene adattato nel canale radicolare; le pareti del canale vengono lubrificate con sigillante.
La condensazione verticale a caldo consente una chiusura tridimensionale e l'otturazione dei canalicoli laterali e della delta apicale. Tra le tante tecniche sicuramente la tecnica Thermafil è senza dubbio quella che più facilmente riesce a veicolare guttaperca termoplasticizzata a livello apico-periapicale. Un altro vantaggio è quello che la tecnica si addice ai canali stretti e curvi dove altre tecniche tipo System B + Obtura, Calamus, non riescono a far arrivare il portatore di calore a 4 mm dall’apice per ottenere lo scioglimento del cono di guttaperca.
Per ovviare a ciò si possono effettuare terapie con tecnica mista (Thermafil nei canali sottili e curvi, System B + Obtura o Calamus nei canali maggiori, dove spesso si posiziona il perno). Tuttavia la tecnica verticale a caldo è tecnicamente complessa e operatore-dipendente.
Nella metodica verticale a caldo, durante la fase di otturazione canalare l’operatore deve prestare particolarmente attenzione a evitare estrusione di materiale oltre apice sagomando in modo troncoconico corretto il canale e calibrando il cono di guttaperca in modo congruo al diametro del forame apicale. Dalla metanalisi emerge che non vi sono differenze statistiche significative tra le due metodiche di otturazione canalare per quanto riguarda dolore post-operatorio, successo endodontico a distanza e qualità dell’otturazione, mentre per quanto riguarda l’eventuale estrusione di materiale oltre apice questa si è verificata maggiormente nei casi in cui si è adottata la tecnica della condensazione verticale a caldo.
Le tecniche di iniezione garantiscono una densa otturazione del sistema dei canali radicolari con tutte le sue diramazioni, ma persiste un alto rischio di penetrazione del materiale oltre l'apice e di ustione dei tessuti circostanti. La guttaperca è infatti un pessimo conduttore di calore; la gestione delle temperature e l'uso appropriato degli strumenti sono elementi fondamentali per evitare danni peri-radicolari.
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Numerosi studi in vitro ed in vivo hanno confrontato la condensazione verticale a caldo con la condensazione laterale a freddo e con sistemi termoplastici nuovi come Resilon/Epiphany o obturatori termoplastificati. In uno studio ex vivo utilizzando System B con guttaperca tradizionale o Resilon non sono state trovate differenze significative nella resistenza all'infiltrazione batterica tra le due varianti con System B, mentre l'infiltrazione batterica è risultata statisticamente maggiore nei campioni otturati con tecnica di condensazione laterale a freddo rispetto alla verticale a caldo.
Altri studi mediante il modello di penetrazione del glucosio hanno dimostrato che a distanza di tempo si verifica sempre un’infiltrazione nell’otturazione canalare, sia con tecnica verticale a caldo sia con condensazione laterale a freddo, con i diversi materiali tradizionali di chiusura canalare e anche con la metodica Resilon/Epiphany. Dai risultati di questi studi emerge che qualsiasi tipo di materiale utilizzato per la sigillatura del canali, sia con condensazione laterale a freddo sia con compattazione verticale a caldo, subisce a distanza di tempo un’infiltrazione.
Tutti i tipi di sigillanti possono essere divisi nei seguenti gruppi: a base di resine organiche; a base di MTA; siliconici; cementi vetroionomerici; ossido di zinco-eugenolo; a base di idrossido di calcio; a base di adesivi dentinici. Al giorno d'oggi, i sigillanti più popolari sono quelli a base di resine organiche. Vantaggi dei rappresentanti di questo gruppo di sigillanti: biocompatibilità, alti livelli di sigillatura, tempo di lavoro ottimale, bassa viscosità. Tuttavia, esistono anche alcuni svantaggi dei sigillanti organici: sensibili all'umidità, sensibili anche al minimo contenuto di ossidanti nel canale (perossido di idrogeno), in caso di fuoriuscita oltre l'apice causano forti dolori post-otturazione, per questo motivo è importante una precisa verifica della lunghezza di lavoro.
Queste family of materials (bioceramici e silicate-based) permitted to solve important issues in the clinical practice because of their properties of sealabilty even in humid environment, biocompatibility, stability in time, and simplicity of the reaction for setting. Actually the gold standard in root canal obturation is the use of gutta-percha and resin based sealer, with and without different kinds of warm compaction techniques; the basic problem of gutta-percha and sealer is the incompatibility with a humid environment as the apical areas can be considered and mainly the contraction and resorbability. Both these problems can be overcome by the use of silicate based bioceramic sealers; nevertheless these materials have not been yet routinely introduced in the clinical practice. The techniques proposed at today are all cold compaction techniques, because it is evident that heating these materials can alter their basic properties and manipulation possibility. Nevertheless there is not any evidence of which level of heat should be reached to alter the properties of the material, and moreover at which level of the root canal these will influence the sealing ability. The lack of compaction often creates voids, that are easily masked by the high radiopacity of these kind of materials.
La tecnica e l'abilità dell'operatore sono determinanti per il successo. L'endodonzia moderna richiede aggiornamento teorico-pratico, come nei corsi FAD che trattano l'evoluzione dei metodi di otturazione. Grazie agli strumenti rotanti di sesta generazione Ni-Ti BlueShaper ®PRO, agli aghi Irriflex ® e al cemento bioceramico AvalonBioMed ®, il clinico può eseguire il trattamento endodontico in maniera semplice e predicibile.
Giunge alla nostra osservazione S.M. maschio di 56 anni, lamentando dolore pulsante in sede 38 dopo aver perso l’otturazione metallica infiltrata. La gestione di casi simili prevede una corretta diagnosi, sagomatura, detersione e scelta della tecnica di otturazione più adeguata in relazione all'anatomia canalare e alla valutazione del rischio di estrusione apicale.
| Metodo | Pro | Contro |
|---|---|---|
| Condensazione verticale a caldo | Otturazione tridimensionale, migliore riempimento laterale | Rischio maggiore di estrusione, tecnica operatorio-dipendente |
| Condensazione laterale a freddo | Metodo semplice e diffuso, minore rischio di estrusione | Maggiore probabilità di vuoti e infiltrazioni nei canali complessi |
| Guttaperca termoplastificata (Thermafil, GuttaCore) | Pratica rapida per canali sottili e curvi, buona adattabilità | Possibili alterazioni da calore, gestione del portatore |
La scelta della tecnica e dei materiali deve essere guidata da conoscenze aggiornate, competenza operativa e valutazione critica delle evidenze scientifiche, con particolare attenzione alla corretta preparazione canalare, all'uso appropriato dei sigillanti e al follow-up clinico.
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