Il presente articolo analizza in dettaglio le caratteristiche tecniche, le indicazioni cliniche e le esperienze d'uso relative alle frese endodontiche extra‑lunghe e agli strumenti rotanti utilizzati in endodonzia, con riferimenti a casi clinici descritti e commentati da operatori esperti. Verranno riportate descrizioni di strumenti, protocolli di lavoro, suggerimenti per aumentare visibilità e sicurezza operatoria, nonché osservazioni sulla gestione del paziente ansioso e sull'evoluzione dei materiali di otturazione canalare.
Il Dr. Polesel utilizza molto spesso la Fresa EndoTracer di Komet, e lo definisce lo strumento indispensabile per l’endo-restaurativa minimamente invasiva. Figura 1: Fresa H1SML.31.205.008, lunghezza 31mm, calibro 0.8mm. Sebbene la lunghezza di questa fresa sia già sufficiente per favorire la visibilità, i 3 mm di lunghezza in più della fresa da 34 mm possono fare la differenza in moltissimi casi clinici.
Negli ultimi anni anche in Italia è stata prodotta, dall'azienda Komet, una fresa a gambo extra-lungo, inizialmente di 31mm e successivamente di 34 mm, con caratteristiche simili alla fresa di Munce. Sebbene 3mm possano sembrare pochi, la visibilità che si può avere utilizzando la fresa da 34mm è decisamente superiore rispetto alla fresa da 31mm. Più si allontana la testa del manipolo dalle strutture coronali del dente, più si aumenta l'area visibile da parte dell'operatore.
Il collo ristretto (1mm, anzichè il tradizionale diametro di 2,4mm), previene il contatto accidentale tra la fresa e le pareti della cavità d'accesso ed aumenta la visibilità ed il raffreddamento della parte lavorante, specialmente quando viene utilizzata una misura piccola ed in profondità, in posizione endocanalare. A differenza delle frese di Munce, sul gambo non sono incise tacche di profondità. Allo scopo di limitare i potenziali danni iatrogeni, il posizionamento di anellini in gomma può aiutare gli operatori meno esperti a determinare l'area di sicurezza.
La fresa extra-long, da 34 mm, utilizzata a basso numero di giri, con raffreddamento ad aria compressa, sotto la guida di sistemi ingrandenti e luce coassiale, ha molte indicazioni cliniche.
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Precedentemente acquistavo una fresa con le medesime caratteristiche negli Stati Uniti, dove il Dottor Munce aveva disegnato un brevetto che era poi riuscito a far produrre da un'azienda Statunitense. A quei tempi era più difficile acquistare negli USA, ma ero così innamorato di questo "gioiello" dell'odontoiatria, da superare qualsiasi ostacolo burocratico, commerciale ed economico per averla e utilizzarla nell'attività clinica quotidiana per i miei pazienti. Era una fresa a pallina, al carburo di tungsteno, per CA, uno dei tre modelli della serie "Munce Discovery Burs". Il modello che preferivo era la "Deep Troughers", la cui lunghezza (34mm), il collo ristretto, il gambo rigido, non flessibile, la disponibilità di molti calibri (#1/4, #1/2, #1, #2, #3, #4), le tacche di profondità incise sul collo, la qualità delle lame, l'efficienza di taglio e l'eccezionale durata, rendevano questa fresa indispensabile nella gestione di alcune fasi cruciali della terapia endodontica.
Inizialmente non era disponibile il codice colore, inserito nei modelli più recenti ed estremamente utile a distinguere i 6 diametri disponibili (#1/4 rosa diametro 0.6mm, #1/2 grigia diametro 0.7mm, #1 viola diametro 0.8mm, #2 bianca diametro 1mm, #3 gialla diametro 1.2mm, #4 rossa diametro 1.4mm). Le tacche di riferimento forniscono un'indicazione rapida sulla profondità di lavoro, prevenendo i danni iatrogeni nel terzo medio-apicale del canale.
In Italia era disponibile una fresa altrettanto lunga, la fresa Endo Muller, il cui collo flessibile e le dimensioni eccessive della parte lavorante (0,9mm, 1mm, 1,2mm, 1,4mm, 1,6mm, 1,8mm), la rendevano poco indicata in ambito endodontico.
Figura 3: Fresa H1SML.31.205.010, lunghezza 31mm, calibro 1mm. Figura 8: Fresa diamantata a grana grossa (anello verde), cilindrica, a testa lavorante arrotondata, di 1.4 millimetri di diametro e parte lavorante di 8 millimetri, per un totale di 10 millimetri di lunghezza. Figura 10: Fresa diamantata a grana media, tronco conica a testa non lavorante (cod. 851.314.012). Viene utilizzata dopo la fase di penetrazione (eseguita con la fresa a pallina), per l'allargamento e rifinitura delle pareti assiali cavitarie.
Si preferisce l'utilizzo della turbina con raffreddamento ad acqua (Fig.9), per limitare i tempi di lavoro e le vibrazioni percepite dal paziente, molto sensibile, anche in virtù della sintomatologia acuta per la quale si è presentato in studio. In pochi secondi si completano le fasi di penetrazione, allargamento, rifinitura delle pareti assiali. Operatori meno esperti possono rifinire e svasare le pareti assiali con la stessa fresa cilindrica montata su manipolo moltiplicatore ad anello rosso, riducendo la velocità di rotazione, per un maggior controllo.
La punta liscia arrotondata non tagliente previene l'asportazione di sostanza dentale sana dal pavimento della camera pulpare, area anatomica molto delicata dal punto di vista strutturale.
Prima di iniziare ogni cura endodontica si analizza il dente e lo spazio periradicolare mediante una radiografia intraorale che consente di effettuare una corretta diagnosi, in quanto ci fornisce informazioni sull’estensione della carie, generalmente responsabile del problema pulpare, sull’estensione di eventuali otturazioni precedenti, sulla presenza di traumi e loro eventuali conseguenze a carico del tessuto pulpare e periradicolare. L’RX ci dà anche visione della forma e della posizione della camera pulpare e dei canali radicolari, sul numero di questi, la loro lunghezza e larghezza, sulla presenza di curve, biforcazioni e possibili calcificazioni.
Una volta aperta la camera pulpare ed esposto il pavimento camerale si individuano gli imbocchi dei canali radicolari. Aiuta molto, specialmente in questa fase, l’uso di un sistema ingrandente come i Sistemi prismatici ingrandenti Zeiss, eventualmente accoppiati all’uso di un sistema di illuminazione LED.
Dopo aver accuratamente misurato ogni lunghezza di lavoro con un localizzatore elettronico d'apice, i tre canali, ognuno ad apice indipendente, vengono sagomati con lo stesso singolo strumento. Dopo l'irrigazione finale, si controlla la cavità d'accesso ultimata che mostra un disegno quadrangolare per la presenza di due imbocchi mesiali circolari ed un imbocco distale ovalare (Fig.12). Si procede con il gauging dei tre canali e la rifinitura apicale. Ogni lunghezza di lavoro viene confermata inserendo tre strumenti endodontici alla profondità verificata con un localizzatore elettronico d'apice (Fig.13) e viene scattata una radiografia intraoperatoria.
Dopo avere attivato le soluzioni irriganti con un sistema subsonico, allo scopo di potenziarne l'effetto, si completa il protocollo di detersione con un lavaggio finale in EDTA liquido al 17%, seguito da un'ultima irrigazione con ipoclorito di sodio. Gli irriganti principalmente utilizzati sono l’ipoclorito di sodio (NaOCl) al 5% e soluzioni chelanti a base di Acido etilendiamminotetracetico (EDTA), che assieme, tra le loro molte funzioni, disciolgono le sostanze organiche, uccidono i batteri e rimuovono il fango dentinale per permettere una buona otturazione del canale.
Tre coni di guttaperca di forma, dimensioni e conicità corrispondenti all'ultimo strumento utilizzato per sagomare, vengono selezionati e provati nei rispettivi canali inondati di ipoclorito di sodio. Il sistema dei canali radicolari risulta completamente asciugabile e si può procedere con la compattazione verticale a caldo della guttaperca. La radiografia postoperatoria mostra un trattamento endodontico conservativo (Fig.14), canali radicolari sagomati, detersi ed otturati in tre dimensioni. Gli obiettivi meccanici della sagomatura sono soddisfatti. L'anatomia preesistente è stata preservata, forami apicali, di piccole dimensioni, sono stati mantenuti nella loro posizione originaria.
Guttaperca, cementi classici e bioceramici sono i materiali oggi impiegati per eseguire le chiusure endodontiche. I cementi bioceramici sono un’evoluzione tecnologica che ha fornito molte più frecce all’arco degli endodontisti; tra le loro caratteristiche spiccano l’estrema biocompatibilità, la capacità di indurre riparazione dei tessuti compromessi, la resistenza meccanica, proprietà antibatteriche e stabilità a lungo termine.
Le tecniche di chiusura canalare con guttaperca scaldata sono ormai standardizzate: la chiusura verticale a caldo e le sistematiche carrier-based rappresentano le principali opzioni. La scelta del materiale e della tecnica deve essere adattata alla singola situazione clinica e considerare anche fattori economici e la possibilità di un futuro ritrattamento.
Nel caso clinico qui presentato vengono eseguiti tre intarsi in composito sugli elementi 34-36-37 (Figura 1). L’elemento 34 necessita inoltre di un ritrattamento endodontico (Figura 2). Nella stessa seduta viene eseguita la terapia canalare (Figure 4-5). Il canale viene chiuso con un cemento bioceramico di terza generazione (Figures 6-7). A seguito della ricostruzione post endodontica si esegue una scansione delle arcate con gli elementi preparati.
Il restauro post endodontico. Matrice sezionale, cuneo in legno, anello divaricatore assicurano sigillo marginale cervicale, profilo d'emergenza e area di contatto ottimali. Forma, funzione ed estetica sono stati ottenuti con una procedura rapida, economica e conservativa. Figura 21: La radiografia periapicale di controllo mostra il restauro adesivo conservativo senza perni. Figura 22: Radiografia di controllo a distanza di 4 anni. Il paziente è asintomatico.
Il successo a lungo termine degli elementi posteriori trattati endodonticamente è fortemente condizionato dalla preservazione e dal rinforzo della struttura sana residua, specialmente nel terzo apicale e nell'area pericervicale, da una cavità d'accesso conservativa e da un restauro post'endodontico che sigilli, rinforza e protegga i tessuti dentali. Figura 23: Le aree anatomiche strategiche per il successo a distanza: terzo apicale radicolare, area pericervicale, zona interprossimale.
L'endodonzia moderna richiede l'uso di tecnologie avanzate per migliorare la precisione e l'efficacia dei trattamenti canalari. Il motore X-Smart Pro+ combina precisione e sicurezza grazie al localizzatore apicale di ultima generazione, che consente di determinare con esattezza la lunghezza del canale radicolare durante la strumentazione, migliorando l'accuratezza del trattamento e riducendo il rischio di perforazioni apicali.
Le modalità programmabili permettono di memorizzare configurazioni personalizzate di velocità e coppia, ottimizzando l'efficienza operativa e garantendo un maggiore controllo per soddisfare le esigenze specifiche di ogni paziente e procedura. I file ProTaper Ultimate, realizzati con una lega di nichel-titanio avanzata, combinano flessibilità e resistenza superiore alla fatica ciclica, permettendo di seguire con precisione le curve del canale radicolare senza rischio di frattura.
Forse la paura del dentista più grande è quella del trapano odontoiatrico, lo strumento che viene sempre associato al dolore, all’ansia di provare sofferenza durante le cure dentali. Il trapano odontoiatrico deve rimuovere la parte colpita dall’infezione, ripulire l’area e prepararla all’otturazione finale.
Rumore, vista e contatto sono fattori che contribuiscono alla fobia del trapano. Ci sono pazienti ansiosi, che sviluppano la paura del trapano senza alcun motivo apparente. Un tempo non esistevano certi accorgimenti e il dentista si limitava a trapanare il dente, senza curarsi della sofferenza del paziente.
Per migliorare l'esperienza del paziente si possono adottare varie strategie: ascoltare il paziente e comprendere le sue paure, spiegare dettagliatamente il trattamento, utilizzare adeguata anestesia locale, proporre metodi di distrazione come ascoltare musica o realtà virtuale, e tecniche di rilassamento. Io consiglio ai miei pazienti altri metodi, ormai collaudati da anni. Colloquio con il paziente: chiedo ai miei pazienti di espormi il loro problema e soprattutto quali paure hanno.
Un gruppo di studiosi svedesi, dopo una revisione della letteratura disponibile, ha concluso che il laser è efficace quanto il trapano per la rimozione della carie ed è preferito dai pazienti adulti che l’hanno sperimentato, ma gli effetti del suo utilizzo nel breve e nel lungo periodo non sono stati ancora sufficientemente indagati. La diagnosi a Raggi Laser riconosce la carie allo stadio primario: la tecnica è veloce, indolore e, non richiedendo radiografie, è completamente scevra da rischi e pericoli.
La sostanza alterata del dente, sollecitata da una determinata lunghezza d'onda, diventa fluorescente e consente di rilevare anche la più piccola irregolarità cariosa senza esposizione radiografica.
Ho 41 anni e vorrei sapere se un piccolissimo frammento di una punta di trapano da dentista rimasto all'interno del molare dopo una ricostruzione fatta due anni fa in struttura ospedaliera di buon livello, possa provocare delle infezioni. Assolutamente stia tranquillo: in nessun modo il frammento di punta incluso nell’otturazione può arrecarle danno.
Gli obiettivi meccanici della sagomatura sono soddisfatti quando l'anatomia preesistente è stata preservata, i forami apicali di piccole dimensioni sono mantenuti nella loro posizione originaria e i principi biologici di detersione ed otturazione canalare sono stati ottenuti con successo.
L’evoluzione tecnologica ha indotto una democratizzazione dell’endodonzia e i colleghi più giovani non possono che giovarsi di tutto questo. Tuttavia la triade cervello-occhi-mani resta la conditio sine qua non per poter eseguire una terapia corretta: strumenti e materiali sono sostanzialmente complementari nella riuscita di ogni atto medico.
Il medico ha il dovere di aggiornarsi e di essere sempre al passo con i tempi o, magari, un passo avanti; ma ha anche il compito di istruire il personale del proprio team di lavoro per rendere la macchina “studio odontoiatrico” efficace ed efficiente. La sfida che docenti, clinici e ricercatori affrontano è quella di tentare di fare ogni giorno un passo avanti, alla ricerca di un continuo miglioramento nell’utilizzare ciò che abbiamo a disposizione e nell’inventare o scoprire sempre nuovi materiali o strumenti a sicuro vantaggio dei nostri pazienti.
| Modello | Lunghezza | Diametri disponibili | Caratteristiche principali |
|---|---|---|---|
| Munce "Deep Troughers" | 34 mm | #1/4-#4 (0.6-1.4 mm) | gambo rigido, tacche di profondità, elevata durata |
| Komet EndoTracer (H1SML) | 31 / 34 mm | es. 0.8 mm, 1.0 mm | collo ristretto 1 mm, maggiore visibilità, senza tacche |
| Endo Muller | ~34 mm | 0.9-1.8 mm | collo flessibile, parte lavorante ampia, meno indicata per endodonzia |
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