La carie interprossimale dei premolari e molari (II classe secondo Black) rappresenta una delle situazioni cliniche più frequenti e al tempo stesso complesse per l’odontoiatra, sia per la diagnostica sia per la gestione restaurativa. In questo articolo vengono descritte in dettaglio le fasi diagnostiche e terapeutiche di un caso clinico reale, le scelte tecniche e materiali, i principi della terapia conservativa e le raccomandazioni pratiche per ottenere restauri di Classe II predicibili ed estetici.
Dal punto di vista clinico, le carie interprossimali presentano criticità sia per quanto riguarda la diagnostica che per quanto concerne la risoluzione susseguente. La sede interprossimale mal si concilia con la necessità della diagnosi precoce. Qui, più che in altre sedi, è importante ricorrere al bisogno a metodiche additive al sondaggio e all'esame obiettivo in generale. Il clinico ha a disposizione la radiologia - si pensi alla tecnica bitewing - e un numero crescente di metodiche digitali non invasive. Nella diagnosi di malattia parodontale si valuta: presenza di placca e tartaro, gonfiore e sanguinamento gengivale, sensibilità, mobilità e migrazione dentale. La radiologia aiuta a valutare la perdita di osso attorno ai denti.
Nel caso clinico presentato, si presenta alla nostra attenzione un paziente di anni 26, di sesso maschile, che accusa ipersensibilità al freddo nel settore superiore sinistro tra premolari e molari. Dall’esame obiettivo si nota un ingrigimento dello smalto a livello del 24, 25 e 26. Dopo un accurato controllo radiografico (fig. 1), notiamo la presenza di carie interdentali con conseguente demineralizzazione (fig. 2). Escluso il coinvolgimento pulpare di entrambi gli elementi, si procede con la formulazione del piano di trattamento prevedendo un restauro diretto.
La carie è una patologia locale e multifattoriale: batteri cariogeni nella placca, frequente esposizione a zuccheri e tempo sono i fattori chiave. Una volta riconosciuto il quadro di demineralizzazione, il passaggio al trattamento non è necessariamente immediato: in presenza di lesioni cariose in fase iniziale, vi è ampio dibattito a proposito del ruolo dell'approccio “wait & see” oppure delle moderne procedure minimamente invasive. Qualora sia necessario procedere eseguendo un'otturazione vera e propria, è possibile mettere in atto una demolizione considerevole, soprattutto adottando la tecnica classica che prevede il sacrificio dell'intera cresta marginale corrispondente al sito carioso.
La branca dell’odontoiatria che si occupa della cura dei denti interessati da processi cariosi e delle procedure per l’eliminazione della carie si chiama odontoiatria conservativa. Il termine conservativa indica l’obiettivo di questa terapia che è quello di conservare e salvare i denti altrimenti distrutti dalla carie.
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Nel caso clinico, si procede eseguendo un’anestesia plessica vestibolare e palatale con articaina e adrenalina (1:100000). Intorpidita la zona, si continua con la prova del gancio con conseguente inserimento della diga, badando a una corretta invaginazione del foglio a livello del colletto. Si tratta di una decisione professionale che dipende dalla possibilità o meno di ottenere un isolamento adeguato. In queste situazioni è fondamentale utilizzare una diga di gomma. Le evidenze attuali dimostrano che posizionare una diga di gomma è sempre l’opzione migliore. È più probabile che il restauro abbia successo con la diga di gomma piuttosto che senza. La chiave è controllare l’umidità.
Si procede con l’apertura delle cavità del 24 e 25 mediante una fresa troncoconica a grana media che consente l’accesso primario allo smalto. In seguito si continua con una fresa a rosetta in ceramica (ZrO2, Komet) in modo tale da effettuare una pulizia mininvasiva della carie dei premolari. Infine per una miglior rifinitura delle pareti distali del 24 e 25, viene utilizzata una fresa cilindrica in pietra di Arkansas a grana finissima per eliminare i prismi di smalto non sostenuti. Aperta la cavità prossimale del secondo premolare, si sfrutta questo ampliamento di spazio per permettere a una fresa a pallina a gambo lungo diamantata di poter accedere alla parete mesiale del 26.
Eliminata la carie ci si avvale di cunei in legno per delimitare lo spazio interdentale. Questo passaggio è fondamentale per garantire un buon adattamento della matrice alla preparazione. La preparazione deve apparire lucida, senza alcun movimento visibile della resina durante l'assottigliamento con l'aria. Nel caso di lesioni medio-ampie è spesso necessario ricorrere all’anestesia locale.
In primo luogo avviene la deposizione del composito flowable a bassa viscosità (Grandioso Light Flow, Voco) sulla parete mesiale del 26. Dopo una fotopolimerizzazione con lampada a led (Valo, Ultradent) per 45 sec, viene inserita la matrice sezionale remiforme che, accompagnata da un anello e un cuneo di legno di balsa, forma il complesso “anello-matrice”. Lo scopo di quest’ultimo è consentire una migliore definizione delle pareti distali dei premolari.
Al fine di ottenere un corretto punto di contatto viene utilizzata una matrice sezionale con un anello separatore Garrison Composi-Tight 3D Fusion particolare, che permette una corretta modellazione morfologica proprio nelle aree interprossimali tra secondo premolare e primo molare. Per garantire un corretto ripristino delle pareti abbattute ed essere aiutati in fase di stratificazione del composito, si utilizza la tecnica della “mascherina matrice”: si registra l’informazione di forma ed altezza delle pareti subito prima di abbatterle, tramite l’ausilio di un silicone che viene lasciato indurire a contatto con esse.
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L’adesivo universale può essere applicato con differenti strategie: etch-and-rinse, self-etch o mordenzatura selettiva dello smalto. Indagata l'efficacia di tre strategie adesive per restauri che utilizzano adesivi universali: mordenzatura e risciacquo, mordenzatura selettiva dello smalto e automordenzatura. L’adesivo viene assottigliato e asciugato per 10 secondi con una pressione dell'aria da ¼ a ½ forza.
Con un composito ad alta viscosità si costruiscono le creste marginali del 24 e 25, riducendo le cavità di seconda classe in prima classe. Raggiunta un’adeguata altezza si procede con la rimozione del complesso matrice-anello. A questo punto del build-up si costruiscono le pareti assiali e le cuspidi dei due premolari. Terminata la stratificazione, il restauro viene rifinito e lucidato.
Una tecnica utile è la centripetal build-up per i restauri posteriori, che consente di ricostruire prima la parete interprossimale e trasformare la cavità in una Preparazione favorable per gli incrementi successivi. Viene applicato il composito secondo la tecnica definita modified centripetal build up technique. Le evidenze dimostrano che il materiale SDR® flow+ rappresenta un grande progresso nella tecnologia dei compositi: lo si utilizza come sostituto della dentina per riempire l'area della dentina in un unico strato (0,5-4 mm) e sopra di esso si applica un composito più viscoso per lo smalto e l'anatomia occlusale.
Non è necessario applicare alcun agente legante tra gli strati, poiché man mano che si posiziona un incremento e lo si polimerizza, si forma uno strato inibitore dell’aria che permette l’adesione del successivo incremento. L’unica eccezione è quando si ripara un restauro composito esistente.
Il restauro viene infine rifinito con l’ausilio di dischetti a granulometria differente, frese diamantate e multilama, striscette abrasive e frese di Arkansas e poi lucidato con spazzolini brillantanti e paste diamantate. Dopo la rimozione della diga di gomma vengono effettuati eventuali piccoli ritocchi occlusali. In conclusione si procede con il classico controllo radiografico a garanzia del fatto che la ricostruzione sia avvenuta in condizioni ottimali e senza potenziali siti di infiltrazione.
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La sensibilità dentale è il sintomo più precoce quando la carie raggiunge la dentina. Frequenza di postoperative sensitivity in posterior class I composite restorations è documentata in letteratura; la scelta dell’adesivo, la tecnica di mordenzatura e il controllo dell’umidità (isolamento con diga) influenzano l’incidenza della sensibilità post-operatoria. Per le preparazioni più profonde di 5-6 mm, ottenere risultati ottimali diventa più difficile, rendendo assolutamente fondamentale un isolamento adeguato.
Al termine della visita, è opportuno spiegare al paziente le cause della carie e le misure preventive: migliorare l’igiene orale domiciliare, uso quotidiano di filo interdentale o scovolini, ridurre la frequenza di assunzione di zuccheri e adottare fluoro domiciliare o professionale se indicato. Se un paziente sviluppa frequentemente carie, l’uso di dentifrici al fluoruro ad alta concentrazione prescritti dal dentista può aiutare a proteggere i margini interprossimali vulnerabili.
La carie è largamente prevenibile attraverso corrette abitudini di igiene orale domiciliare, una dieta equilibrata e controlli periodici dal dentista. Le misure principali includono spazzolamento due volte al giorno per due minuti, uso quotidiano del filo interdentale o scovolini, sedute professionali di igiene orale e consigli dietetici per ridurre la frequenza di zuccheri fermentabili. I protocolli igienici dello studio includono anche istruzione e motivazione del paziente al mantenimento del restauro nel tempo.
| Fase | Attività |
|---|---|
| Diagnosi | Esame clinico, bitewing, test di vitalità |
| Isolamento | Diga di gomma, prova del gancio |
| Accesso e rimozione carie | Fresatura mininvasiva, rimozione dentina infetta |
| Preparazione cavitaria | Rifinitura con frese di Arkansas, cunei |
| Adesione | Mordenzatura selettiva, adesivo universale |
| Ricostruzione | Flowable liner, matrice sezionale, stratificazione composito |
| Rifinitura | Finitura occlusale, lucidatura, controllo radiografico |
La letteratura confronta tecniche incrementali e bulk-fill, valutando marginal integrity, efficienza di polimerizzazione e resa clinica. Studi citati indicano che i moderni materiali bulk-fill e i corretti protocolli adesivi permettono risultati soddisfacenti, ma la scelta deve essere motivata dalla configurazione della cavità e dalle esigenze estetiche. Revisioni su infiltrazione dello smalto interprossimale propongono l’infiltrazione con resina come opzione non invasiva in lesioni iniziali selezionate.
Infine, per ottenere risultati duraturi è essenziale la formazione continua dell’operatore e l’utilizzo di protocolli standardizzati: controllo dell’umidità, scelta corretta di matrici e anelli, adeguata polimerizzazione e rifinitura conservativa sono i capisaldi per restauri di successo.
Nel caso descritto il protocollo adottato ha permesso di rimuovere la lesione interprossimale, ricostruire le pareti mancanti e ricreare morfologia e contatti adeguati, con controllo radiografico finale a garanzia dell’assenza di infiltrazioni potenziali.
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