La gestione odontoiatrica dei pazienti in terapia anticoagulante, inclusi Warfarin e nuovi anticoagulanti orali (NAO/DOAC), richiede una pianificazione attenta per bilanciare rischio di sanguinamento e rischio tromboembolico. L’evoluzione delle terapie anticoagulanti, dalla terapia con Warfarin alle alternative come Dabigatran, Apixaban e Rivaroxaban, ha introdotto nuove dinamiche nelle decisioni cliniche durante interventi dentali, estrazioni e trattamenti chirurgici.
Warfarin: non possiede nessuna della caratteristiche proprie dell’anticoagulante ideale. Tra gli elementi favorevoli la possibilità di conoscere, attraverso l’INR, la propensione al sanguinamento e il rischio tromboembolico durante la modifica della terapia; la terapia ponte con eparina viene proposta in pazienti ad alto rischio tromboembolico.
Nuovi anticoagulanti orali (NAO/DOAC): Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban presentano emivite e profili farmacocinetici che consentono un inizio e una cessazione dell’effetto anticoagulante più rapidi rispetto al Warfarin. Il Dabigatran si lega direttamente alla trombina; l’emivita plasmatica è di 12-14 ore. Apixaban e Rivaroxaban sono inibitori diretti del fattore Xa, con biodisponibilità elevata e picchi di concentrazione rispettivamente entro poche ore dalla somministrazione; la mono-somministrazione giornaliera è possibile per alcuni regimi, con controlli di laboratorio non sempre necessari.
Tra gli elementi positivi dei NAO/DOAC vi è la maggiore rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante, che può offrire un vantaggio significativo durante il trattamento chirurgico. In assenza di studi controllati, si presume che la sospensione della terapia possa essere praticata 24 ore prima dell’intervento, assicurando un’emostasi efficace; la ripresa della terapia lo stesso giorno dell’intervento ridurrebbe l’esposizione al rischio tromboembolico rispetto ai 6-7 giorni del Warfarin.
Per il Warfarin, il valore di INR fornisce informazioni utili sul rischio; soggetti ad alto rischio tromboembolico sono generalmente mantenuti a INR >3 in contesti specifici. In generale, la modifica della TAO (terapia anticoagulante orale) deve essere ponderata attentamente, con consulto al medico curante o al centro TAO.
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La gestione chirurgica odontoiatrica incide sui fattori di sanguinamento: grado di sanguinamento durante l’intervento dipende dal tipo di intervento e dal campo operatorio. Sanguinamenti postoperatori possono essere controllati con misure locali; in alcuni casi, l’uso di agenti emostatici e tecniche atraumatiche è essenziale. Il rischio tromboembolico associato alla sospensione è spesso maggiore del rischio di emorragia controllabile post-operatoriamente.
Interazioni tra anticoagulanti e antibiotici: alcuni studi mostrano che l’effetto dell’anticoagulante può essere influenzato dalla co-somministrazione di antibiotici, con potenziali variazioni dell’INR. Una coorte longitudinale (Kaiser Permanente Colorado) ha analizzato pazienti in warfarin e ha rilevato piccole variazioni di INR al follow-up, con alcuni fattori predittivi come infezione acuta delle vie respiratorie che possono influire sull’anticoagulazione. La gestione odontoiatrica di pazienti in terapia antibatterica deve considerare l’equilibrio tra infezione, necessità di antibiotici e coagulazione sanguigna.
Interazioni con antiaggreganti e FANS: l’associazione di FANS (ibuprofene) o antiaggreganti con anticoagulanti può aumentare il rischio di sanguinamento. In presenza di warfarin o DOAC, la scelta analgesica tende a favorire paracetamolo come prima opzione; se si usano SSRI (influenza sulla funzione piastrinica) o corticosteroidi, si devono considerare ulteriori rischi emorragici. In caso di sanguinamento, misure locali e una gestione attenta del controllo farmacologico sono fondamentali.
Profilassi antibiotica: ADA e AHA raccomandano profilassi antibiotica per alcune procedure odontoiatriche nelle valvole cardiache protesiche o patologie cardiache specifiche; per protesi articolari, variabili indicazioni di profilassi; amoxicillina 2 g è la scelta preferita in caso di profilassi, con alternative disponibili in caso di allergia. La clindamicina non è più raccomandata come profilassi.
INR: International Normalized Ratio, parametro che misura la coagulazione. DOAC/NAO: nuovi anticoagulanti orali. TAO: terapia anticoagulante orale. Emostasi locale: misure per fermare sanguinamento durante e dopo l’intervento.
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