L’avulsione dei terzi molari inferiori è una delle procedure di chirurgia orale maggiormente eseguite e che spesso può risultare difficoltosa, soprattutto se non è stata condotta un’attenta valutazione pre-operatoria. Extraction of mandibular third molars is the most common surgical procedure performed in oral surgery and complications may occur especially if a thorough pre-operative evaluation is not performed. Questa preliminare analisi di ogni caso clinico è una fase di cruciale importanza per prevenire l’insorgenza di complicanze anche gravi ed è imprescindibile dall’atto chirurgico.
Il dente del giudizio inferiore, o terzo molare, erompe generalmente intorno ai 18-25 anni e il suo percorso eruttivo è molto variabile. L’inclusione dei denti del giudizio inferiori è un reperto clinico assai frequente con valori mediamente alti pari al 21% e tale fenomeno è stato oggetto di attenzione per le tante problematiche cliniche correlate ad una eventuale estrazione. Gli impedimenti al normale processo eruttivo possono portare ad una stretta vicinanza delle radici del dente del giudizio inferiore con il canale mandibolare e quindi con il nervo alveolare inferiore che è in esso contenuto.
Seppur in una ridotta percentuale di casi, l’estrazione del dente del giudizio inferiore (o terzo molare) può associarsi ad un rischio di lesione di due nervi sensitivi che provvedono rispettivamente all’innervazione sensitivo-gustativa della lingua (nervo linguale) ed all’innervazione sensitiva della mandibola incluso il labbro inferiore ed il mento (nervo alveolare inferiore). Il nervo linguale è un voluminoso nervo originato dal tronco posteriore del nervo mandibolare.
Relativamente al NERVO LINGUALE (sensibilità generale e gustativa della lingua) il rischio di lesione temporanea e permanente, secondo la più recente revisione della letteratura internazionale, varia rispettivamente tra 0-37.5% e 0-2% dei casi, rappresentando pertanto un’evenienza piuttosto rara. Il dente del giudizio a contatto con il nervo mandibolare può essere la causa di parestesia post-estrazione del dente del giudizio.
Il responsabile il più delle volte è il dente del giudizio o terzo molare inferiore che quando è infiammato, dolorante e profondamente incluso può essere a contatto con il nervo alveolare inferiore, nervo che è contenuto nel canale mandibolare e che, se violato o leso durante l’estrazione del dente, può esitare in “parestesia post estrazione del dente del giudizio”. Per parestesia si intende una alterazione della sensibilità di un arto o di altre parti del corpo, come la mandibola inferiore, alterazione che viene descritta come un “formicolio alle labbra”, “insensibilità al labbro inferiore”, “mi mordo ma non sento”.
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Numerose pubblicazioni internazionali hanno riscontrato una correlazione positiva tra specifici segni radiografici presenti sulla Rx Ortopanoramica e lesione del NAI. L’indagine radiografica permette di valutare la difficoltà dell’avulsione dei terzi molari inclusi ed è indispensabile per pianificare correttamente l’intervento chirurgico. L’esame obiettivo prosegue poi a livello intra-orale, chiedendo al paziente di aprire la bocca; a questo punto, è possibile valutare l’apertura massima del paziente e stimare quindi l’accessibilità al sito di intervento.
Sull’OPT è possibile apprezzare la posizione del terzo molare e la sua profondità di inclusione, il numero, morfologia e stadio di sviluppo delle radici, l’ampiezza del legamento parodontale, la densità dell’osso alveolare, l’ampiezza del sacco follicolare e i rapporti con il nervo alveolare inferiore (NAI). Numerose pubblicazioni segnalano che il NAI presenta radiologicamente all’ortopantomografia e ai radiogrammi endorali un rapporto di contiguità apparente col canale mandibolare nel 62% dei casi, ma solo nel 7.5% si constata una reale relazione anatomica.
La tomografia computerizzata con ricostruzione multiplanare (TC dental-scan) e la più recente TC cone-beam sono, come già indicato, indagini di secondo livello, da riservare a casi selezionati. L’adozione di una corretta tecnica chirurgica, programmata sulla base di informazioni radiografiche precise ed attendibili, quali quelle ricavabili con l’esame TAC 3D, è indispensabile per minimizzare il rischio di lesione al NAI.
Sono stati descritti come segni radiografici di contiguità tra il dente incluso e il NAI, quando sull’OPT si evidenziano la presenza di una banda radiotrasparente o l’interruzione della lamina dura e la deviazione del canale mandibolare. L’immagine radiografica è quella di una semplice sovrapposizione della corticale superiore e inferiore del canale mandibolare sulla radice: tale immagine non viene considerata un segno di contiguità e non richiede approfondimenti diagnostici.
Contrariamente al rischio di lesione del nervo alveolare inferiore, quello relativo al nervo linguale non può essere preveduto o stimato pre-operatoriamente neppure attraverso le indagini radiografiche più comunemente utilizzate per l’estrazione del dente del giudizio. Inoltre numerosi studi denunciano nella regione del terzo molare la notevole variazione di posizione anatomica del nervo linguale anche nello stesso paziente, indicandola come un’indiscutibile ed importantissimo fattore predisponente per la sua lesione.
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Il nervo linguale decorre circa 2,5 mm medialmente e inferiormente alla cresta alveolare, anche se in alcuni casi è situato al di sopra della cresta linguale o direttamente nei tessuti molli del trigono retro-molare. Il lembo per l’estrazione di un dente del giudizio incluso deve essere SEMPRE vestibolare. Il lembo deve essere fatto sempre pensando che il nervo linguale decorre sempre vicino al dente del giudizio ma a volte sale sul trigono retro-molare per poi ritornare vicino alla corticale linguale della mandibola.
La progettazione del lembo deve essere effettuata pre-operatoriamente a seconda della profondità di inclusione e della posizione del terzo molare. I lembi di accesso più comunemente utilizzati per l’estrazione dei terzi molari inclusi sono 3 e prevedono tutti un’incisione di scarico distale che parte dalla metà distale del settimo e si dirige distalmente e vestibolarmente con un angolo di circa 45°. Il lembo marginale (o a busta), il lembo trapezoidale e il lembo triangolare sono quelli descritti più frequentemente.
Una volta effettuata l’incisione, si procede con lo scollamento a tutto spessore del lembo iniziando dal tratto di incisione più anteriore. Dopo avere scollato il lembo nella sua interezza, si inserisce vestibolarmente il divaricatore tra lembo e linea obliqua esterna, al fine di proteggere l’arteria facciale durante le successive manovre. Per evitare lesioni neurologiche, l’incisione distale deve essere diretta di 45° in direzione buccale rispetto alla linea che collega le fosse centrali dei molari.
L’ostectomia prevede la rimozione di parte del tessuto osseo al fine di localizzare il dente incluso e di creare l’accesso per l’odontotomia e la lussazione dell’elemento. Per eseguire l’ostectomia è indispensabile utilizzare il manipolo chirurgico diritto con frese al carburo di tungsteno a rosetta di differenti diametri. Le frese devono essere fatte lavorare con un movimento leggero e continuo sotto abbondante irrigazione.
Quando viene eseguita secondo criteri precisi, l’odontotomia riduce considerevolmente i danni. L’odontotomia è la chiave di volta di ogni intervento di asportazione chirurgica di denti del giudizio inferiori. Personalmente, quando ho un dente del giudizio orizzontale, faccio un odontotomia verticale tra corona ma non arrivo mai alla zona vicino alla corticale linguale (che spesso è papiracea). Anche l’osteotomia è sempre riservata alla porzione vestibolare immaginando che il 100% dei pazienti abbia quella variabile anatomica di un nervo linguale prossimo al trigono retromolare.
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Per le estrazioni complesse (denti inclusi o vicini al nervo), utilizziamo manipoli ad oscillazione sonica. Con la chirurgia sonica il dentista può avvicinarsi molto a strutture delicate, come il nervo alveolare, senza recare alcuna lesione. Il taglio sonico è in grado di tagliare i tessuti mineralizzati nel rispetto dei tessuti molli ai quali non si reca danno in caso di contatto accidentale.
L’uso del microscopio ottico durante l’intervento sposta i confini della chirurgia verso la micro-invasività. Vedere meglio poi permette di rimuovere meno osso e di eseguire incisioni più piccole, rispettando i tessuti sani. Un minor trauma chirurgico si traduce in meno gonfiore, meno dolore post-operatorio e un recupero molto più veloce per il paziente.
I pazienti considerano la coronectomia come un’alternativa all’estrazione complessa dei denti del giudizio. La coronectomia è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione della sola corona di un dente, lasciando intenzionalmente le radici all’interno dell’osso alveolare. Rimuovere l’intero dente quando si effettua un’estrazione a volte è sconsigliabile perché l’operazione rischierebbe di danneggiare il nervo.
La soluzione in alcuni casi non deve essere l’estrazione ma la disinclusione ortodontica del terzo molare inferiore, tecnica denominata “Ortodonzia Estrattiva”. Si tratta di una tecnica combinata tramite la quale sul dente viene affogato un gancetto e sollevato lentamente verso l’alto con una tecnica ortodontica, allontanando il dente dal canale mandibolare e consentendo di estrarlo poi in sicurezza senza ledere il nervo alveolare inferiore.
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Prima di procede, l’odontoiatra è tenuto a spiegare al paziente il tipo di intervento; l’informazione deve essere dettagliata ed esposta in modo comprensibile. Al paziente viene quindi consegnato un consenso informato che autorizzi all’esecuzione dell’intervento stesso. Una volta acquisito il consenso informato, il clinico deve istruire il paziente circa il protocollo farmacologico da assumere.
Le indicazioni strategiche sono rappresentate da quelle situazioni in cui l’avulsione dei terzi molari risulta necessaria al fine di facilitare altri trattamenti (conservativa, protesi, parodontologia, ortodonzia). La valutazione dei rischi e dei benefici attesi e l’opinione del paziente indirizzerà quindi il clinico a valutare il migliore approccio terapeutico ai terzi molari inclusi asintomatici e non associati a patologia.
La profilassi standard prevede la somministrazione di 2 grammi di amoxicillina un’ora prima dell’intervento. La profilassi pre-operatoria riduce l’incidenza delle infezioni e del discomfort post-operatorio anche nel paziente sano. Nei soggetti a rischio, si ritiene invece indicato prolungare il periodo di somministrazione dell’antibiotico anche per i successivi 4-5 giorni.
Il paziente deve essere istruito a eseguire gli sciacqui con clorexidina 0,12% o 0,20% per almeno 1 minuto 2 volte/die a partire da 3 giorni prima dell’intervento e proseguirli fino a 3 settimane dopo l’estrazione del terzo molare. Il giorno dell’intervento, il paziente effettua uno sciacquo con clorexidina prima che il chirurgo esegua l’anestesia.
Nei pazienti ansiosi e/o quando si prevede che l’intervento sarà particolarmente indaginoso, può essere indicato effettuare una premedicazione con benzodiazepine. In generale, si effettua una premedicazione con diazepam nel quantitativo di 25 gocce (=1 ml =5 mg). La sedazione endovenosa cosciente in ambito odontoiatrico è la forma più sicura ed efficace.
L’effetto che più comunemente si riscontra a seguito dell’avulsione dei terzi molari è il dolore post-operatorio che viene comunemente controllato con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) al fine di migliorare il decorso. Al termine dell’intervento è bene somministrare al paziente l’associazione paracetamolo 500 mg e codeina 30 mg. È ormai dimostrato che la somministrazione di corticosteroidi riduce la severità dell’edema dopo la chirurgia dei terzi molari e che una singola assunzione è pressoché priva di effetti collaterali.
Si consiglia, per l’estrazione chirurgica dei terzi molari inclusi, l’infiltrazione di una fiala di desametasone sodio fosfato 4 mg nel muscolo buccinatore, immediatamente dopo che il paziente riferisce che i segni soggettivi dell’anestetico locale hanno avuto inizio. Al fine di migliorare la performance degli anti-dolorifici e ridurre edema e trisma nel post-operatorio, è possibile effettuare l’associazione con la bromelina.
La complicanza principale dopo l’estrazione di un dente del giudizio è l’alveolite secca o post estrattiva. L’osso esposto non più protetto dal coagulo si contamina e si ha forte dolore, gonfiore e alitosi. Non è normale se aumentano dolore o gonfiore dopo 72 ore: potrebbe esserci un’alveolite per accumulo di cibo o una necrosi ossea dovuta al fumo.
Altri rischi intraoperatori sono le fratture apicali che possono complicare l’intervento estrattivo, esponendo ad un altissimo rischio di lesione nervosa qualora si tenti il recupero degli apici radicolari rimasti in sede. Le frese ad alta velocità sono molto efficaci, ma richiedono attenzione quando ci si avvicina alle strutture circostanti: il nervo alveolare inferiore, il nervo linguale, il settimo, l’osso. I frammenti di corona possono venire inghiottiti o peggio aspirati nelle vie aeree. Per questo vanno afferrati saldamente, per esempio con una pinza per frammenti.
La valutazione pre-operatoria si basa sull’esame clinico del paziente (anamnesi medica e odontoiatrica, esame obiettivo intra ed extra-orale) e su un’attenta valutazione radiologica per prevedere quanto indaginosa sarà l’estrazione. Prima di procedere con l’atto chirurgico vero e proprio, è di fondamentale importanza eseguire un’accurata valutazione pre-operatoria che consenta di pianificare in modo più preciso l’intervento chirurgico.
L’elevata variabilità anatomica presente nel decorso del nervo nella porzione corrispondente al terzo molare inferiore richiede un’attenzione particolare da parte del chirurgo. Ricordiamo, infine, che fortunatamente non tutti i denti del giudizio sono a rischio di lesione nervosa, ma è comunque sempre meglio affidarsi a Specialisti, dal momento che il danno nervoso non è purtroppo l’unica complicanza legata alla loro estrazione.
| Elemento | Rilevanza |
|---|---|
| RADIOGRAFIA OPT | Valuta posizione, profondità, segni di contiguità col canale mandibolare |
| TAC / CBCT | Indagine di secondo livello per casi a rischio: definisce il rapporto radici‑canale |
| LEMBI E ACCESSO | Lembo vestibolare e osteotomia vestibolare per proteggere il nervo linguale |
| ALTERNATIVE | Coronectomia, Ortodonzia Estrattiva per ridurre rischio neurologico |
| TECNOLOGIE | Microscopio, chirurgia sonica, frese e manipoli dedicati |
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