L'ascesso peritonsillare è una raccolta circoscritta di pus che si sviluppa negli spazi adiacenti a una delle due tonsille, tra la tonsilla e il muscolo costrittore superiore della faringe. È una patologia seria ad esordio rapido e, se non curata, può ingrandirsi fino a ostruire le vie aeree. Di norma rappresenta una complicanza di una tonsillite batterica, ma può anche presentarsi de novo. In letteratura, l'ascesso peritonsillare colpisce soprattutto adolescenti e giovani adulti; la sua incidenza è bassa ma la gravità delle complicanze impone diagnosi precoce e trattamento tempestivo.
Questo quadro clinico probabilmente rappresenta due facce dello stesso processo: un'infezione batterica di tonsille e faringe che si propaga ai tessuti molli. L'ecologia batterica è eterogenea: Streptococcus e Staphylococcus spp sono i patogeni aerobi più frequenti, mentre i batteri anaerobi come Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus, Prevotella e Bacteroides sono comuni contributori. L'infezione è quasi sempre monolaterale e localizzata tra la tonsilla e il muscolo costrittore superiore della faringe.
I sintomi includono intensità sempre maggiore di mal di gola monolaterale, disfagia, febbre, otalgia e adenopatia cervicale asimmetrica. Sono frequenti trisma, stomatolalia (voce di patata bollente), segni di tossicità, scialorrea ed alitosi. Sia l'ascesso che la cellulite sono responsabili di una tumefazione sopra la tonsilla colpita; tuttavia, l'ascesso provoca una deviazione del palato molle e dell'ugola e un trisma più pronunciato.
La diagnosi si basa su esame clinico ORL: indicazione all'agoaspirazione della massa tonsillare e agli esami colturali per identificare l'agente eziologico. L’ecografia point-of-care può essere impiegata all’esAME al letto per confermare la presenza di pus e guidare l’aspirazione o drenaggio; ha alta sensibilità ma specificità moderata. In caso di incertezza diagnostica o dubbia estensione, la TC del collo aiuta a distinguere l’ascesso da infezioni parafaringee o cervicali profonde.
Notevole è la funzione della aspirazione: l’agoaspirazione differenzia l’ascesso dalla cellulite e può essere utilizzata anche come strumento diagnostico per pianificare terapia antibiotica mirata. In presenza di segni clinici tipici (trisma, stomatolalia, deviazione uvulare) si procede con agoaspirazione o incisione e drenaggio.
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Il trattamento si articola in due fasi principali: terapia antibiotica e drenaggio della raccolta di pus. La cellulite tende a regredire entro 48 ore con idratazione e antibiotici ad ampio spettro; l’approccio tipico prevede penicillina ad alte dosi o alternativamente una cefalosporina di 1a generazione o clindamicina. L’antibioticoterapia viene tipicamente prolungata per 10 giorni in base all’esame colturale.
I drenaggi possono avvenire tramite incisione e drenaggio in ambiente ospedaliero, oppure mediante agoaspirazione ripetuta, soprattutto quando la diagnosi è chiara e la quantità di pus è ridotta. In alcuni casi è possibile gestire la maggior parte dei pazienti in regime ambulatoriale, ma una porzione richiede ricovero per antibiotici parenterali, idratazione endovenosa e monitoraggio delle vie aeree. Raramente si procede a tonsillectomia immediata, soprattutto in pazienti giovani o poco collaboranti che presentano altre indicazioni per tonsillectomia elettiva (tonsilliti ricorrenti o apnea ostruttiva del sonno).
La gestione post-drenaggio prevede: irrigazioni o sciacqui frequenti con soluzioni saline o alcaline a temperature tiepide e istruzioni all’igiene orofaringea. L’alternarsi di terapia analgesica e antinfiammatoria è comune per controllare dolore e infiammazione; gli antinfiammatori non steroidei (FANS), il paracetamolo e, quando necessario, corticosteroidi, possono essere impiegati per modulare la febbre e la sintomatologia. Il sollievo immediato è spesso ottenuto dall’apertura della raccolta ascessuale.
Esposizione al fumo di tabacco ed e-cig aumenta il rischio di necessità di tonsillectomia in contesti di infezione ricorrente o complicata. Studi indicano che tra i ragazzi fino a 12 anni esposti al fumo tabacco o al fumo di sigaretta elettronica, la probabilità di tonsillectomia risulta aumentata (OR prossimi a 2,5-2,7). L’associazione tra esposizione a entrambi i fattori di rischio attiva un incremento moderato del rischio di tonsillectomia, ma non risulta aumentata in casi con esposizione congiunta. Tali dati suggeriscono che l’esposizione al fumo possa influire sull’evoluzione clinica delle infezioni tonsillari e sulla necessità di intervento chirurgico, sebbene non sia l’unico determinante.
Va ricordato che le tonsille palatine hanno funzione protettiva nell’età prescolare e vanno incontro a atrofia naturale; la rimozione non implica necessariamente maggiore danno da fumo, anzi, nel contesto post-tonsillectomia, l’organo non è più presente come potenziale filtro. Per approfondimenti si consulti la letteratura specifica sull’argomento.
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Secondo dati disponibili, l’ascesso peritonsillare colpisce circa 90 persone su 100.000, con maggiore incidenza tra adolescenti e giovani adulti. È considerato un’urgenza chirurgica quando non trattato precocemente può causare ostruzione delle vie aeree. La diagnosi differenziale include infezioni parafaringee e cervicali profonde. Scrupolosa esecuzione di esami batteriologici è utile per mirare la terapia antibiotica.
Quando si sospetta un ascesso peritonsillare, si procede con:
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