Un ascesso renale o perirenale è una raccolta localizzata di pus all'interno o intorno al rene (spazio perirenale), a seguito di una grave infezione. Gli ascessi renali sono potenzialmente gravi perché i batteri all'interno dell'ascesso possono diffondersi ad altre parti del corpo, come il flusso sanguigno o i polmoni, e possono essere fatali. I fattori di rischio principali per l'insorgenza di questa rara complicanza sono i depositi di minerali renali o ureterali (calcoli) e il diabete mellito.
L'intervento chirurgico può essere richiesto per drenare ascessi renali o perirenali, oppure per risolvere ostruzioni che causano l'infezione (esempio: calcoli renali). I pazienti affetti dalla patologia, che non rispondono alla terapia convenzionale, possono andare incontro a complicanze, le quali devono essere prontamente diagnosticate, per non predisporre il soggetto alla prognosi peggiore. Con la tempestiva terapia antibiotica, la maggior parte dei casi di pielonefrite acuta si risolve senza complicazioni. Tuttavia, gli ascessi più grandi possono essere trattati con antibiotici per endovena, mentre per gli ascessi più grandi o multiloculati l'intervento chirurgico è invece necessario.
La durata dell'intervento varia in funzione della tecnica scelta e della complessità del caso. Il drenaggio percutaneo ecoguidato o TC-guidato ha tempistiche variabili ma è spesso più rapido di un intervento a cielo aperto. L’incisione e drenaggio di ascesso cutaneo, come riferimento per procedure di drenaggio, ha in genere una durata complessiva di circa 10-30 minuti, ma la durata può aumentare se l’ascesso è grande, profondo, multiloculato o in sede anatomica complessa. Per interventi renali maggiori, come una nefrectomia eseguita per altre ragioni, i tempi operatori possono variare considerevolmente: la nefrectomia radicale tradizionale viene eseguita in anestesia generale e prevede tempi di degenza compresi tra 4 e 7 giorni; la nefrectomia laparoscopica dura tipicamente circa 5-6 ore con degenza mediamente di 3 giorni, mentre il recupero postoperatorio è più rapido.
Se disponibile, l'ecografia al punto di cura (al letto del paziente) può essere utilizzata per identificare l'estensione dell'ascesso e le possibili localizzazioni. La procedura per incisione e drenaggio o percutanea segue fasi simili di preparazione e gestione:
La coltura dell'ascesso non è di solito necessaria, ma può essere eseguita in pazienti che hanno sintomi e segni sistemici, grave infezione locale, ascessi ricorrenti o il cui trattamento antibiotico iniziale fallisce e in pazienti nelle fasce estreme di età o che sono immunocompromessi.
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Il drenaggio non è doloroso e generalmente ben tollerato, poiché viene sempre eseguito in anestesia locale, che rende insensibile la zona interessata. Considerare l'analgesia parenterale (p. es., fentanil) nei pazienti con dolore significativo, ansia o ascessi di grandi dimensioni. In alcuni casi complessi o profondi può essere necessaria anestesia spinale o generale e il trasferimento in sala operatoria.
La procedura di incisione e drenaggio di un ascesso cutaneo è ambulatoriale, rapida e sicura; la maggior parte degli interventi di drenaggio percutaneo o incisione limitata può essere eseguita in regime ambulatoriale o con breve degenza. Per interventi maggiori o in caso di nefrectomia (quando indicata per infezione distruttiva) la degenza è più lunga: la nefrectomia radicale in regime tradizionale prevede degenze tra 4 e 7 giorni; la nefrectomia laparoscopica, se eseguita, ha degenza mediamente di 3 giorni e durata operatoria più lunga (circa 5-6 ore) ma recupero più rapido.
Dopo il drenaggio, i pazienti vengono in genere rivalutati ogni 1-2 giorni fino alla guarigione della cavità. Il drenaggio allevia la maggior parte del dolore degli ascessi, ma possono essere necessari analgesici postoperatori. I pazienti devono essere rivalutati se hanno peggioramento del dolore, aumento del drenaggio o diffusione di un eritema.
Dopo un tempo variabile tra 4 e 6 mesi, per patologie renali o interventi più complessi è opportuno effettuare una serie di esami: TC toraco-addominale e radiografia del torace, dosaggio della creatinina ed emocromo. Nell'immediato, in pazienti con infezione renale, l'esame microbiologico delle urine consente di isolare l'agente patogeno responsabile e permette la prescrizione di un trattamento antibiotico adeguato. In attesa dei risultati delle colture (sui campioni di sangue e di urina), che si ottengono dopo circa 48 ore, è possibile iniziare un trattamento antibiotico empirico a largo spettro.
Gli antibiotici sono il trattamento di prima linea per le infezioni renali. La scelta del farmaco più adeguato da utilizzare dipende dallo stato di salute del paziente e dai patogeni che hanno provocato l'insorgenza dell'infezione, identificati mediante l'analisi microbiologica delle urine. Gli antibiotici sono necessari anche in associazione al drenaggio per minimizzare il rischio di recidiva ed evitare lo sviluppo di organismi resistenti. I pazienti devono assumere antibiotici e completare il ciclo di trattamento, secondo quanto prescritto, allo scopo di minimizzare il rischio di recidiva ed evitare lo sviluppo di organismi resistenti.
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Dopo il drenaggio, prescrivere una terapia antibiotica empirica con un antibiotico attivo contro gli agenti più probabili è indicato nei pazienti con sintomatologia sistemica, ascessi profondi, multipli o ricorrenti, immunocompromissione o cellulite associata. I pazienti devono ricevere antibiotici per almeno 5-7 giorni dopo la procedura quando indicato; la durata può essere prolungata in base ai risultati colturali e alla gravità.
Le complicanze generali includono infezione persistente o recidiva dell'ascesso (necessità di nuovo drenaggio), ritardata guarigione, ematoma, lesione di strutture vicine (nervi, vasi), e diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti con cellulite. Rischi sistemici rari ma gravi comprendono febbre, batteriemia e sepsi fino a shock settico. La pielonefrite enfisematosa è una forma pericolosa che può richiedere resezione chirurgica d’urgenza in pazienti diabetici o gravemente compromessi.
La prevenzione delle complicanze passa attraverso una diagnosi tempestiva, un appropriato utilizzo di imaging (ecografia, TC), il ricorso a drenaggi guidati percutanei quando possibile e una terapia antibiotica mirata secondo le colture. Correggere le condizioni predisponenti come l'ostruzione causata da calcoli renali è fondamentale per ridurre il rischio di recidiva.
L'intervento può essere effettuato in diversi setting a seconda della complessità: in chirurgia ambulatoriale per procedure minori e superficiali, in sala operatoria per drenaggi complessi o in radiologia interventistica per drenaggi percutanei ecoguidati o TC-guidati. Il team idealmente comprende uro-chirurghi, radiologi interventisti, anestesisti e infettivologi per ottimizzare diagnosi, gestione antimicrobica e tecnica di drenaggio.
| Procedura | Durata tipica | Degenza tipica |
|---|---|---|
| Drenaggio incisionale/aspirazione (semplice) | 10-30 minuti | Ambulatoriale o breve osservazione |
| Drenaggio percutaneo ecoguidato/TC-guidato | Variabile (30-120 minuti) | Breve osservazione o breve ricovero |
| Intervento chirurgico aperto per ascesso renale complesso | Variabile (da 1 ora in su) | Ricovero prolungato a seconda della complessità |
| Nefrectomia (se indicata per infezione distruttiva) | Variabile; la nefrectomia laparoscopica può durare ~5-6 ore | 3 giorni laparoscopica; 4-7 giorni a cielo aperto |
Queste stime sono indicative e possono variare in funzione della specificità del caso clinico, delle condizioni del paziente e delle risorse disponibili.
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