Gli antibiotici sono sicuramente tra i farmaci più frequentemente prescritti in ambito odontoiatrico. Tuttavia, la loro prescrizione deve essere fatta in maniera oculata e attenta. Si sa, infatti, che le resistenze batteriche risultano ormai essere un vero e proprio problema di salute pubblica, tant’è che la Review on Antimicrobial Resistance stima che nel 2050 le infezioni batteriche causeranno circa 10 milioni di morti l’anno, superando così ampiamente i decessi per tumore (8.2 milioni), diabete (1.5 milioni) o incidenti stradali (1.2 milioni), con una previsione di costi che supera i 100 trilioni di dollari.
Ecco, quindi, che anche la prescrizione, ma anche la non prescrizione di antibiotici in ambito odontoiatrico risulta avere un ruolo fondamentale. Il tema viene approfondito nel libro “Guida pratica all’uso dei farmaci odontoiatrici per algoritmi” (Edizioni Edra), dal quale abbiamo sintetizzato le indicazioni principali.
Sicuramente, il caso più frequente che porta alla prescrizione di un antibiotico in ambito odontoiatrico è legato alla presenza di dolore acuto e tumefazioni a livello del cavo orale. In casi come questi è necessario in primis eliminare la causa dell’infezione. Perciò, in caso di presenza di pus, sarebbe opportuno seguire la regola “ubi pus, ibi evacua” (ossia dove c’è pus, allora evacualo), procedendo quindi con un drenaggio, manovra da cui tra l’altro il paziente trarrebbe un notevole beneficio poiché verrebbe allentata la “pressione” sui tessuti. Sarebbe poi indicato procedere con gli opportuni trattamenti odontoiatrici, ossia pulpotomia/pulpectomia (da eseguirsi “in urgenza”) per poi arrivare al trattamento canalare (ovviamente nel caso in cui il dente possa poi essere recuperato tramite trattamenti conservativi o restaurativi).
Gli antibiotici, quindi, andrebbero prescritti solo nel caso in cui i pazienti presentino un coinvolgimento dal punto di vista sistemico (come un rialzo febbrile). Il trattamento antibiotico di elezione è con amoxicillina, 1 g ogni 8 ore per 6 giorni. L’amoxicillina può essere o meno associata all’acido clavulanico, mantenendo però le stesse modalità di somministrazione. Nel caso in cui il paziente presenti una allergia alle penicilline, possono essere somministrati altri antibiotici come la claritromicina o la cefalexina (500 mg due volte al giorno, per 6 giorni) oppure l’azitromicina (500 mg una volta al giorno per 3 giorni). È possibile poi, nei casi più gravi, effettuare una associazione con metronidazolo (500 mg 3 volte al giorno per 3 giorni) oppure con ceftriaxone (2 g in un’unica somministrazione una volta al giorno, per 3 giorni).
La claritromicina è considerata un'alternativa in caso di allergia alle penicilline. In tali condizioni si ricorre a claritromicina (500 mg due volte al giorno) o azitromicina, o cefalexina (500 mg due volte al giorno), con durata tipica di 6 giorni.
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La terapia di elezione rimane l’amoxicillina; la claritromicina è indicata soprattutto in presenza di allergia o controindicazioni penicilliniche, oppure come parte di regimi combinati in specifiche infezioni odontostomatologiche.
La terapia antibiotica può essere utilizzata anche a scopo profilattico nei pazienti con lesioni cardiache, in particolare nei pazienti che hanno sofferto in passato di endocardite batterica, in quelli che presentano un difetto cardiaco congenito non riparato e in quelli che sono stati sottoposti a sostituzione valvolare. Per i soggetti con insufficienza valvolare, quindi, la terapia antibiotica profilattica non è necessaria. Come già citato, la terapia di elezione è sempre l’amoxicillina (2 g in unica somministrazione) o, in caso di allergie alla penicillina, la clindamicina (600 mg), la claritromicina o l’azitromicina (500 mg) oppure la cefalexina (2 g).
Il minidossier finanziato da AIFA evidenzia un uso frequente della profilassi antibiotica anche quando non indicata e richiama la necessità di rafforzare monitoraggio e formazione. Obiettivo è sensibilizzare i cittadini sull'importanza della prevenzione delle carie, della corretta igiene orale e dei controlli periodici dal dentista, con indicazioni pratiche.
Dosaggi registrati per la claritromicina variano a seconda dell’indicazione (infezioni odontostomatologiche, infezioni da Helicobacter pylori, polmonite acquisita in comunità, ecc.). Per infezioni sostenute da patogeni sensibili alla claritromicina, nei soggetti adulti si impiegano tipicamente 500 mg/die refratti in due somministrazioni (7-14 giorni), con incremento a 1000 mg/die in casi gravi. Nei bambini oltre i 6 mesi, 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni per 7-10 giorni. In ambito endovenoso si adottano dosaggi di 4-8 mg/kg/die, divisi in due somministrazioni, per 6-14 giorni, senza superare 1 g/die.
Per infezioni da H. pylori, la claritromicina è usata in terapie triple o doppie, con dosaggi adeguati di omeprazolo o lansoprazolo; per es. claritromicina 1000-1500 mg/die in due somministrazioni per 7-14 giorni, in associazione con inibitori di pompa protonica e altri antibiotici se necessario. Per infezioni della parte respiratoria superiore e inferiore, dosaggi comuni includono 500 mg/die o 1 g/die a seconda della gravità e della sede dell’infezione.
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La claritromicina è un macrolide che inibisce la sintesi proteica batterica legandosi alla subunità 50S del ribosoma. Può essere metabolizzata dal fegato; va dunque prestata attenzione in pazienti con compromissione epatica e in presenza di possibili interazioni farmacologiche con antidepressivi, antiepilettici e altri farmaci.
La claritromicina può aumentare le concentrazioni plasmatiche di alcuni antidepressivi (fluoxetina, imipramina, sertralina, amitriptilina, mirtazapina) e di alcuni antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, felbamato). Può anche interferire con calcio-antagonisti, statine, anticoagulanti e altri farmaci, con potenziali effetti avversi come sonnolenza, confusione, disturbi gastrointestinali, alterazioni del gusto ed effetti sul sistema nervoso centrale. Di rilievo sono anche i rischi di gravi reazioni allergiche, di colite pseudomembranosa e di aritmie correlate al prolungamento dell’intervallo QT.
È fondamentale informare il medico di qualunque altro medicinale assunto, inclusi i medicinali non prescritti o vegetali, e seguire le dosi consigliate. In gravidanza e allattamento, l’uso va valutato con cautela e solo se i benefici superano i rischi potenziali.
Le infezioni orofacciali di origine odontogena richiedono spesso la prescrizione di antibiotici, ma studi recenti indicano che circa un terzo delle prescrizioni è inutile o potenzialmente dannoso. La maggior parte delle malattie orali - pulpiti, infezioni periapicali, infiammazioni croniche del parodonto - non richiedono antibiotici ma interventi operativi. Gli ascessi richiedono terapia antibiotica tempestiva per evitare diffusione dell’infezione. I penicillini (amoxicillina, amoxicillina/clavulanato) restano il riferimento, mentre parodontiti e ascessi parodontali possono essere trattati con una combinazione di penicilline e metronidazolo. Per prevenire complicanze postoperatorie, l’uso profilattico è raccomandato in determinati contesti, con somministrazione entro 3 ore dall’inizio dell’intervento.
La profilassi antibiotica è indicata secondo linee guida ADA e AHA per endocardite infettiva in pazienti a rischio, mentre per protesi articolari la profilassi non è generalmente raccomandata. Le alternative per coloro che non tollerano le penicilline includono l’azitromicina o la claritromicina, nonché la doxiciclina; in caso di allergia, si privilegiano regimi compatibili prima di procedures odontoiatriche.
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La claritromicina va assunta con o senza cibo; la dose e la durata dipendono dal tipo e dalla gravità dell’infezione. Nei casi di insufficienza renale grave, il dosaggio va dimezzato e la durata può essere limitata. In pazienti pediatrici, la somministrazione è calibrata sul peso e sull’età, con particolare attenzione a chi ha problemi renali gravi. In caso di dimenticanze o sospette sovradosi, consultare immediatamente un medico o il pronto soccorso.
Informazioni essenziali sul profilo di sicurezza includono la necessità di monitorare eventuali segni di epatotossicità, diarrea severa (colite pseudomembranosa) e reazioni cutanee gravi. In presenza di patologie epatiche o renali, o di concomitanti terapie, è fondamentale una valutazione medica accurata per adattare dosi e monitorare effetti avversi.
| Indicazione | Adulti | Bambini (>6 mesi) | Durata tipica |
|---|---|---|---|
| Infezioni sensibili | 500 mg/die in due dosi | 7.5 mg/kg/die, due dosi | 6-14 giorni |
| Allergia penicilline | Clar.. 500 mg bid o alternative | Varia per peso | 6 giorni |
| Profilassi endocardite (ADA/AHA) | 2 g una volta prima procedura | N/A | Una sola dose |
In caso di infezioni odontostomatologiche, la scelta dell’antibiotico e la necessità di profilassi devono essere guidate dal dentista, in base alla severità dell’infezione, ai segni sistemici e alle condizioni del paziente.
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