Le classi dento-scheletriche rappresentano uno strumento essenziale per inquadrare le diverse situazioni di malocclusione e l’occlusione dentale (detta anche morso) è classificata in tre categorie principali: prima, seconda e terza classe. Questo sistema di classificazione si basa sulla relazione antero-posteriore delle arcate sia a livello dentale che a livello scheletrico e strutturale del viso del paziente. La classificazione degli Angle si riferisce al posizionamento dei primi molari e al modo in cui i molari superiori si adattano a quelli inferiori.
Nella I Classe la relazione tra mascella e mandibola è corretta. Le malocclusioni di I classe scheletrica presentano una corretta relazione tra mascella e mandibola e sono generalmente quelle più semplici da risolvere: la loro risoluzione prevede quasi esclusivamente la correzione dei rapporti dentali rappresentati principalmente da affollamenti, morso aperto e crociato e morso profondo. La relazione di prima classe di Angle è quella da ritenere fisiologica: in questa circostanza vediamo una relazione armonica tra mascellare superiore e arcata mandibolare inferiore che spesso porta ad una armonica relazione tra le componenti dentali contenute nelle basi ossee corrispettive.
La II Classe si caratterizza per una discrepanza scheletrica: la mandibola appare arretrata rispetto alla mascella, oppure la mascella è troppo avanzata. Le malocclusioni di II Classe sono caratterizzate da una discrepanza tra mascella e mandibola in cui quest’ultima si presenta arretrata. Questa situazione può anche dipendere da un eccessivo avanzamento del mascellare o da entrambe le condizioni, che comporta una forte disarmonia anche a livello dentale. La malocclusione di Classe II scheletrica rappresenta una delle disarmonie cranio-facciali più frequenti in età evolutiva ed è caratterizzata da una discrepanza antero-posteriore tra mascella e mandibola. L’intervento precoce (già dai 3-4 anni, o indicativamente tra i 6-8 anni per sfruttare la crescita) è cruciale per ottenere risultati ottimali e stabili, poiché in età infantile è possibile intervenire con apparecchi ortodontici che guidano la crescita.
La III Classe si presenta con un disallineamento tra mascellare e mandibola in cui quest’ultima è troppo in avanti rispetto alla parte superiore. Classe III di Angle: rapporto alterato tra mascellare e mandibola con posizione decisamente più anteriore della mandibola rispetto al mascellare, causato da ridotta crescita del mascellare, eccessiva crescita della mandibola o una combinazione di entrambi. Come per la prima classe, anche per la seconda e terza classe possono essere presenti problemi di affollamento, morso profondo, aperto e crociato.
Generalmente una malocclusione presuppone un cattivo allineamento tra arcata superiore e arcata inferiore. I sintomi principali che possono nascondere un problema di malocclusione dentale sono denti deviati, affollati o sporgenti. Nel caso in cui la malocclusione sia dento-scheletrica, il soggetto potrebbe avere una mandibola o una mascella eccessivamente avanti o indietro con un mento accentuato o un mento retruso.
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Se non trattate, le malocclusioni possono causare problemi funzionali come l’usura dei denti, problemi di masticazione e digestione, problemi di linguaggio, dolore all’articolazione della mascella (ATM), disturbi del sonno e persino apnea notturna. Un morso profondo può influire negativamente sulla masticazione e sull’estetica.
Le cause delle malocclusioni scheletriche possono essere genetiche, funzionali o adattative. Ereditarie: i fattori genetici determinano maggiormente la presenza di una mandibola “piccola”. Funzionali: meglio definibili come abitudini viziate, sono tutte quelle posizioni posturali non corrette derivate da abitudini come il succhiamento prolungato del pollice o del ciuccio, deglutizione infantile, respirazione orale. Queste condizioni, interferendo con la normale crescita della mandibola, possono portare al determinismo di una II classe scheletrica. La malocclusione di Classe II può dipendere da un eccesso di crescita mandibolare, da un arretramento del mascellare superiore o da entrambi i fattori.
Al fine diagnostico corretto, ha ancora una sua dignità lo Studio Cefalometrico del paziente (ottenuto con la raccolta dei Record Diagnostici: radiografie, fotografie e scansione digitale). Quando si pianifica un trattamento ortodontico è opportuno tenerne conto, poiché le ossa della faccia crescono con modalità differenziate e la mandibola ha lo sviluppo maggiore che termina più tardivamente.
Esempio di rilievi cefalometrici in un caso clinico: Angolo ANB: -2°, Angolo SNB: 75°, Angolo SNA: 74°, Indice di Wits: -2,2 mm, Inclinazione Incisiva Inferiore: 91°, Inclinazione Incisiva Superiore: 115°, Angolo Interincisivo: 143°. Dall'opt si rilevava riassorbimento osseo orizzontale da lieve a moderato nell'arcata inferiore. Il profilo era lievemente progenico.
Una modalità di catalogazione si basa sull’aspetto dei pazienti e suddivide le alterazioni morfologiche in base alle varianti trasversali, verticali e sagittali. Comprende tutte quelle malocclusioni nelle quali la larghezza delle arcate dentali risulta contratta in maniera tale da comportare incongruenze nel rapporto tra i denti delle due arcate (es. cross-bite). Il cross-bite può essere emilaterale o bilaterale vestibolare, quando l’arcata superiore è più stretta di quella inferiore, o linguale quando le cuspidi vestibolari dei denti inferiori sono più all’interno delle cuspidi palatali dei denti superiori.
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Le malocclusioni verticali comprendono morso aperto (spazio tra le arcate con spesso posizione linguale anomala) e morso coperto (overbite eccessivo) che è associato quasi sempre alla Seconda Classe e/o a un Indice di Bolton alterato. Le malocclusioni sagittali riguardano la posizione in avanti o indietro di una delle due arcate rispetto all'altra e sono alla base delle classi di Angle.
I percorsi possono essere molteplici e diversi a seconda della situazione di partenza. Le malocclusioni dentali possono essere risolte con un percorso di ortodonzia e possono essere corrette sia in tenera età che in età adulta. Bambini: è meglio intervenire precocemente (6-8 anni) per sfruttare tutte le potenzialità legate alla crescita. La terapia prevede un trattamento ortodontico di tipo funzionale con l’utilizzo di specifici dispositivi mobili che mantengono la mandibola in una posizione avanzata e ne stimolano il normale processo biologico di crescita ossea.
Adulto: nell’adulto la terapia ortodontica da sola può non essere sufficiente: quando le strutture ossee sono ormai stabilizzate, l’unica soluzione definitiva può essere rappresentata dalla chirurgia ortognatica, che ripristina l’armonia tra le ossa mascellari. Il tipo di intervento chirurgico varia in base alla malformazione: si può spostare in avanti solo la mandibola, si può spostare anche il mascellare superiore, si può eseguire una contestuale mentoplastica.
Con il termine Edentulia Completa si definisce la perdita di tutti i denti. Questa condizione può essere dovuta a carie destruenti, malattia parodontale, al naturale processo biologico o a danno iatrogeno. L’edentulia completa costituisce di fatto una grave condizione mutilante per gli aspetti funzionali, relazionali ed affettivi implicati. Nonostante la riduzione della perdita dei denti grazie alla prevenzione, il progressivo allungamento della vita contribuisce a mantenere elevato il numero della popolazione edentula.
Una protesi mobile totale (dentiera) costituisce spesso un passaggio obbligato nel piano di trattamento, ma molti pazienti la percepiscono come instabile ed estranea. L’implantologia diventa quindi in questo ambito riabilitativo l'alternativa per eccellenza, in quanto permette il ripristino totale della funzione masticatoria con denti fissi. Tale protesi completa con impianti è conosciuta come "Toronto Branemark Bridge" e prevede, secondo il protocollo svedese originale, l'inserimento di un numero adeguato di impianti (almeno 6 nell’arcata superiore e 5 nell'inferiore) nelle posizioni idonee a sostenere la protesi fissa ed il relativo carico masticatorio.
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Circa quindici anni fa venne proposta la riduzione del numero di impianti con il concetto “All On Four” che limitava l’inserimento a quattro impianti per arcata. Branemark e altri ricercatori avevano già dimostrato la possibilità di limitare il numero di impianti a quattro in casi di volumi ossei ridotti, ma il paradigma classico raccomandava cinque inferiori e almeno sei superiori quando i volumi ossei lo consentono. Numerose sono le combinazioni terapeutiche che conseguono dalle caratteristiche anatomiche dei mascellari relativamente ai volumi ossei residui e alla loro forma geometrica.
Branemark notò che dopo pochi anni dal recupero funzionale molti pazienti mostrano la ricomparsa della sensibilità propriocettiva, ovvero sono nuovamente in grado di controllare i fini movimenti mandibolari grazie ad informazioni sensoriali che dagli impianti endossei raggiungono la corteccia cerebrale. Questa iniziale intuizione è stata confermata da numerose ricerche. I propriocettori orali originariamente si trovano nel legamento parodontale; una volta persi i denti, questi recettori vengono a mancare. L’osso e i tessuti perimplantari possono però consentire, secondo alcune ipotesi, una parziale riacquisizione di sensibilità propriocettiva.
Non esistono differenze di genere nel trattamento dell’edentulia completa, ma il terapeuta deve considerare fragilità e necessità funzionali ed estetiche del paziente. Non esiste fortunatamente un limite di età per ricevere un trattamento implantare destinato a una protesi fissa tipo Toronto Bridge: studi hanno mostrato risultati eccellenti anche in pazienti oltre gli ottant’anni. Il trattamento non ha controindicazioni assolute salvo recenti infarti miocardici (entro sei mesi) e malattie del sangue che alterino l’emocoagulazione. Pazienti ipertesi, diabetici e con altre malattie sistemiche possono essere trattati se opportunamente indagati e seguiti in collaborazione con gli specialisti che li seguono.
La presenza di grave osteoporosi sistemica non implica necessariamente osteoporosi delle ossa mascellari; le ossa mascellari possono avere densità utili al successo implantare. Tuttavia terapie prolungate con corticosteroidi possono compromettere la densità ossea mascellare e richiedere adattamenti: chirurgia attenta e raddoppiamento dei tempi di attesa prima del carico possono portare a valori di successo identici a quelli consueti. Il fumo costituisce invece una controindicazione relativa importante: influenza negativamente le fasi di guarigione e gli esiti implantari.
Nel paziente non edentulo che presenta malocclusione scheletrica, il percorso può prevedere terapia ortodontica intercettiva o tradizionale, estrazioni selettive quando indicato, e nei casi in età adulta chirurgia ortognatica. Un caso clinico illustrativo: paziente presentatosi a 30 anni con storia di trattamento ortodontico incompleto; rilievi diagnostici: dentizione permanente, I classe molare destra e III sinistra, I classe canina, morso crociato 1.2-4.-2, overbite normale, overjet azzerato, affollamento superiore 3-4 mm e inferiore 4-5 mm, somma diametri superiori 44 inferiore 37, indice di Bolton alterato. L’ANB negativo, Wits -2,2 mm e profilo lievemente progenico. Trattamento eseguito con apparecchiatura fissa multibrackets (ceramica), estrazione dell'elemento 4.1 e terapia ortodontica per 18 mesi, seguita da contenzione con placche.
L’edentulia completa ha impatti profondi sulla qualità di vita, riducendo la partecipazione alle attività sociali (convivialità, cerimonie) e causando una ferita dell’integrità psico-fisica. La scuola scandinava ha documentato la compromissione della vita relazionale negli edentuli, fino alla difficoltà di guardare la propria bocca in uno specchio. Il recupero tramite impianti migliora non solo la funzione masticatoria, ma anche l’autonomia fisica e relazionale dell’individuo.
I dati epidemiologici evidenziano l’importanza di mantenere elevate le competenze terapeutiche degli odontoiatri nell’assistere i pazienti edentuli e la necessità di un insegnamento adeguato nelle Università. L’accesso alle cure e le diseguaglianze sociali nell’accesso alle riabilitazioni protesiche e implantari rimangono temi cruciali: interventi di prevenzione, programmi di assistenza e formazione specialistica sono indispensabili per ridurre l’impatto dell’edentulia e per fornire percorsi terapeutici efficaci.
| Classe | Caratteristiche scheletriche | Problematiche comuni | Interventi possibili |
|---|---|---|---|
| I | Relazione mascella-mandibola corretta | Affollamento, morso aperto, crociato, profondo | Ortodonzia (allineamento dentale), contenzione |
| II | Mandibola arretrata o mascellare avanzato | Compromissione masticatoria, estetica, morso profondo | Ortodonzia intercettiva (bambini), apparecchi funzionali, ortodonzia/adultosurgica, estrazioni selettive |
| III | Mandibola avanzata o mascellare retruso | Prognatismo, problemi estetici e funzionali | Ortodonzia intercettiva, ortodonzia + chirurgia ortognatica |
Una ultima sottolineatura: quando si parla di malocclusione scheletrica bisogna sempre ragionare in termini di crescita, tranne nelle situazioni in cui il paziente ha terminato lo sviluppo scheletrico. La collaborazione interdisciplinare tra ortodontista, chirurgo maxillo-facciale, implantologo e, quando necessario, con altri specialisti medici, è essenziale per offrire al paziente una prognosi funzionale ed estetica ottimale.
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