L’obiettivo principale della moderna endodonzia è quello di conservare il più a lungo possibile il dente naturale favorendo una corretta funzione masticatoria, fonatoria ed estetica. È ormai universalmente accettato come il successo della terapia endodontica dipenda essenzialmente da una corretta e completa sagomatura, detersione e otturazione del sistema canalare.
Per ottenere tutto ciò è necessaria una profonda conoscenza dell’anatomia dei enti che si vanno a trattare e, soprattutto, delle varianti anatomiche che sempre più spesso si presentano all’osservazione. Il trattamento di un primo premolare con tre radici è una delle anomalie anatomiche che il clinico potrà affrontare durante una terapia endodontica. Le difficoltà che il clinico più frequentemente incontra nei trattamenti endodontici ortogradi sono quasi esclusivamente di tipo anatomico; le anomalie che si riscontrano a livello del sistema endodontico possono riguardare il numero dei canali presenti nell’elemento dentario.
Nel primo premolare superiore l'aspetto che interessa maggiormente sul piano pratico, al di là del numero delle radici, è il fatto che si tratti di un elemento dotato tipicamente di due canali, con una frequenza che va dal 73.3 fino al 98.5%. Lo stesso dente, tuttavia, può presentare varianti più esuberanti: lo studio di Cams del 1973 riporta una frequenza del 6% per quanto riguarda gli elementi dotati di 3 radici, 3 canali e 3 foramina.
Il clinico che voglia trattare i denti in modo predicibile deve conoscere le possibili variazioni anatomiche canalari dei denti che si appresta a curare endodonticamente e tanto più precocemente sarà capace di diagnosticare la variante anatomica tanto più tempestivamente l’operatore sarà in grado di scegliere la migliore strategia operativa per quel dente. Durante la fase diagnostica l’operatore deve necessariamente fare una valutazione del grado di difficoltà del dente che si appresta a trattare, soprattutto per scegliere la strategia operativa migliore che gli consenta di concludere con successo la terapia endodontica.
In entrambi i casi dopo avere eseguito radiografie pre-operatorie e avere diagnosticato la probabile presenza di una terza radice è stato possibile disegnare un accesso cavitario con una forma necessariamente diversa dalla configurazione tradizionale. La radiografia intraoperatoria è di fondamentale importanza perché permette al clinico di vedere la reale anatomia canalare e quindi consente la verifica delle ipotesi diagnostiche effettuate durante la valutazione preoperatoria dell’anatomia endodontica.
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Lo spazio pulpare è l'oggetto principale di interesse in endodonzia; rappresenta l'unione del contenuto delle parti coronale e radicolare del dente. Gli elementi strutturali dello spazio pulpare sono la camera pulpare - la cavità coronale - e il sistema di canali, che si trovano nelle radici. I canali radicolari, a loro volta, sono divisi in canali principali, che attraversano il centro della radice, e canali aggiuntivi, più brevi, che si diramano dalla radice principale a vari livelli.
È particolarmente importante tenere conto dei cambiamenti strutturali irreversibili che subiscono le parti della corona e della radice del dente negli anziani; essi derivano da una produzione eccessiva di dentina secondaria e terziaria, dalla formazione di calcificazioni e denticoli e dall'ipercementosi. La fase di preparazione non può essere eseguita qualitativamente senza la conoscenza delle caratteristiche morfometriche dei denti e della correlazione tra morfometria e cambiamenti legati all'età.
La fase più importante della preparazione endodontica è la tecnica corretta di apertura della parte coronale, che determina la comodità e la facilità di accesso alla camera del dente e successivamente al sistema dei canali radicolari per tutta la sua lunghezza. Il disegno di apertura di camera, in questi casi, prevede un’estensione maggiore in senso mesio-distale a livello vestibolare. L'apertura della camera pulpare con successiva apertura richiede l'asportazione completa del tetto sopra la camera pulpare, l'esecuzione di una pulpectomia e la fornitura di un comodo accesso al sistema radicale.
Il criterio di qualità per completare la fase di preparazione canalare è la creazione di una ritenzione ideale del perno di guttaperca a livello del terzo apicale. Durante la preparazione endodontica del sistema radicale, è importante non danneggiare la costrizione apicale, che si trova al confine tra dentina e cemento del canale radicolare.
Nella pratica clinica quotidiana si sta facendo largo spazio l'uso di indagini tridimensionali per effettuare diagnosi endodontica e per valutare eventuali varianti anatomiche. Successivamente, con l’ausilio di un mezzo ingrandente, è stato possibile individuare l’imbocco del terzo canale.
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La sagomatura dei canali radicolari prosegue con strumentazione rotante Protaper Universal S1, S2, F1, alternando la strumentazione meccanica con abbondanti lavaggi con ipoclorito di sodio al 5%. Al termine della sagomatura si verifica la pervietà apicale con il patency file, si ricontrolla la lunghezza di lavoro con il misuratore elettronico e si esegue il gauging dei tre forami apicali.
Si esegue una fase di detersione che prevede l’uso alternato di ipoclorito di sodio al 5% ed EDTA in soluzione liquida al 17% attivati con la punta ultrasonica per 30 secondi per canale; dopo aver fatto 3 lavaggi con ipoclorito e 3 con EDTA attivati dagli ultrasuoni si esegue un ulteriore lavaggio con ipoclorito ed i canali sono pronti per essere otturati.
Nel criterio di selezione della tecnica di chiusura canalare la profonda divisione dei due canali vestibolari può escludere la possibilità di usare alcune tecniche: la profonda divisione dei due canali vestibolari esclude la possibilità di utilizzare la tecnica della guttaperca calda veicolata da carrier. Si decide di utilizzare la tecnica di compattazione verticale a caldo e quindi si provvede ad effettuare la prova dei coni master nei tre canali; clinicamente si rileva l’impossibilità di posizionare contemporaneamente i 2 coni master di conicità tale da avere un buon tug back nel terzo apicale nella radice vestibolare per mancanza di spazio a livello del terzo medio del canale.
Nella strategia operativa di chiusura con tecnica di compattazione verticale a caldo è risultato utile a livello della radice vestibolare inserire un cono di carta nel canale mesio-vestibolare per evitare che durante la chiusura del canale disto-vestibolare il cemento o la guttaperca rammollita potesse ostruire l’imbocco del canale mesio-vestibolare.
Dopo aver rimosso la diga liquida messa per proteggere la diga di gomma dall’azione corrosiva dell’ipoclorito, si rifinisce la cavità con frese diamantate anello rosso, e si applica una matrice tipo Automatrix. Dopo aver mordenzato ed applicato l’adesivo smalto dentinale, si esegue il build-up con un composito autopolimerizzante. Una volta avvenuto l’indurimento del composito si rimuove la matrice, il dente viene limato per l’applicazione del provvisorio e si scattano due radiografie di controllo con proiezione diversa.
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Il primo caso è stato finalizzato con una corona protesica; il secondo con una ricostruzione post-endodontica in resina composita. Lo scopo del trattamento endodontico ortogrado è curare una patologia pulpare e/o periradicolare nel rispetto dell’anatomia originale e assicurare così la conservazione nel tempo e in stato di salute dell’elemento dentale trattato.
Il recupero funzionale del dente viene finalizzato con l’applicazione di una corona oro-ceramica; a 3 anni dal completamento della terapia è presente uno stato di salute dei tessuti parodontali e dei tessuti periapicali del dente. Una percentuale significativa di insuccessi in endodonzia è attribuibile alla presenza di canali radicolari non individuati e non trattati ed è causata spesso da variabili anatomiche endodontiche non diagnosticate.
Nel 2005 l’AAE ha pubblicato l’Endodontic Case Difficulty Assessment Form (ECDAF), una scheda che aiuta il clinico a fare una valutazione obiettiva del grado di difficoltà del dente che deve essere trattato endodonticamente. Secondo l’AAE il grado di difficoltà di un trattamento canalare ortogrado è la risultante di una serie di valutazioni che includono oltre alle caratteristiche del dente anche il grado di collaborazione del paziente, e le eventuali implicazioni parodontali.
| Fase | Obiettivo | Strumenti/mezzi |
|---|---|---|
| Diagnosi | Identificare anatomia e varianti | Radiografie preoperatorie, indagini 3D, ausili ottici |
| Accesso cavitario | Creare accesso diretto e sicuro | Frese, punte ultrasoniche, diga |
| Sagomatura | Formare il canale per detersione e otturazione | Strumentazione rotante (Protaper), patency file |
| Detersione | Rimuovere carica microbica e detriti | Ipoclorito 5%, EDTA 17%, attivazione ultrasonica |
| Otturazione | Sigillare tridimensionalmente il sistema canalare | Compattazione verticale a caldo, coni master |
| Ricostruzione | Ripristinare funzione e forma coronale | Composito, matrice, corona definitiva |
Una percentuale significativa di insuccessi in endodonzia è attribuibile alla presenza di canali radicolari non individuati e non trattati. È quindi fondamentale che il clinico effettui una diagnosi accurata, utilizzi ausili diagnostici tridimensionali e ottiche ingrandenti e ponga particolare attenzione al disegno dell'accesso cavitario, alla sagomatura e alla scelta della tecnica di otturazione più idonea per rispettare l’anatomia originale dell’elemento.
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