L’avulsione dei terzi molari inferiori è una delle procedure di chirurgia orale maggiormente eseguite e che spesso può risultare difficoltosa, soprattutto se non è stata condotta un’attenta valutazione pre-operatoria. L’analisi preliminare di ogni caso clinico è una fase di fondamentale importanza per prevenire l’insorgenza di complicanze anche gravi ed è imprescindibile dall’atto chirurgico. Extraction of mandibular third molars is the most common surgical procedure performed in oral surgery and complications may occur especially if a thorough pre-operative evaluation is not performed. This preliminary analysis of each clinical case is a phase of crucial importance to prevent the onset of complications.
L’estrazione degli ottavi inferiori rappresenta l’intervento di chirurgia orale più frequentemente eseguito in ambito odontoiatrico. In genere, l’avulsione degli ottavi è conseguenza di problematiche correlate all’inclusione di tali elementi. L’eruzione degli elementi dentari rappresenta una serie complessa di fenomeni che determinano lo sviluppo del germe e il posizionamento in arcata dell’elemento dentario secondo tempi e percorsi geneticamente prestabiliti. L’eruzione dei denti permanenti si completa, in genere, intorno ai 18-25 anni quando i terzi molari erompono in arcata. elemento dentario ritenuto. elemento dentario incluso. Dal punto di vista clinico, si definisce semi-incluso (o parzialmente incluso) un dente che pur non essendo completamente erotto in una posizione normale è tuttavia visibile in bocca o comunque è in comunicazione con la cavità orale.
Il percorso eruttivo degli ottavi può essere variabile ed è influenzato da svariati fattori. Come principio generale, nessun dente dovrebbe essere estratto se non con una giusta motivazione. Pericoronite. Rappresenta l’indicazione più comune all’estrazione. È l’infiammazione della gengiva che circonda la corona di un dente. Con una prevalenza del 10% circa, è la patologia più frequente a carico dei terzi molari inferiori. Si riscontra con maggior frequenza negli adolescenti e nei giovani adulti, in associazione a ottavi seminclusi, distoangolati o verticali. Carie del secondo molare. In un basso numero di casi (1-4,5%) si può osservare carie del secondo molare associata alla presenza del terzo molare. Parodontopatia. Nel 25% dei casi di inclusione del terzo molare si viene a creare distalmente al secondo molare una tasca con profondità al sondaggio superiore ai 5 mm che nel tempo è destinata ad approfondirsi.
Riassorbimento radicolare a carico del secondo molare. Le indicazioni per le avulsioni profilattiche, ossia per l’estrazione di terzi molari asintomatici, sono, a oggi, molto dibattute. Innanzitutto è bene specificare che il termine asintomatico non sempre corrisponde a una situazione di assenza di patologia; infatti, molte volte la presenza di sintomi è successiva all’instaurarsi della malattia oppure ci sono patologie che hanno un decorso asintomatico. A tutt’oggi non esistono studi randomizzati e controllati a lungo termine che abbiano comparato i vantaggi dell’estrazione profilattica rispetto alla non estrazione dei terzi molari privi di patologia. Le evidenze scientifiche degli studi che considerano il breve-medio periodo suggeriscono che l’estrazione profilattica non è consigliabile. Questi lavori, definiti decision analyses, sono però basati principalmente sulla ricerca di evidenze tratte da studi primari che hanno una qualità del disegno scarsa. Detto questo, comunque, le raccomandazioni fornite da queste decision analyses possono essere rilevanti e importanti in quanto non esistono studi controllati che comparino i risultati a lungo termine della ritenzione con i risultati della rimozione profilattica dei terzi molari inclusi.
Nel caso in cui il paziente decida per il mantenimento, è fondamentale che il clinico spieghi la possibilità di cambiamenti nella posizione del dente e che sono necessarie visite di controllo regolari per monitorare clinicamente e radiograficamente l’ottavo. Se invece si opta per eseguire l’avulsione, è bene specificare che, come qualsiasi intervento chirurgico, l’estrazione degli ottavi è un intervento che altera l’integrità dei tessuti e, come tutti gli interventi, non è privo di rischi o complicanze. Oggi si sta ancora lavorando per individuare delle linee guida definite e chiare che possano dare precise indicazioni sulle estrazioni profilattiche dei terzi molari inclusi. Le indicazioni strategiche sono rappresentate da quelle situazioni in cui l’avulsione dei terzi molari risulta necessaria al fine di facilitare altri trattamenti (conservativa, protesi, parodontologia, ortodonzia).
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Prima di procedere con l’atto chirurgico vero e proprio, è di fondamentale importanza eseguire un’accurata valutazione pre-operatoria che consenta di pianificare in modo più preciso l’intervento chirurgico, in quanto l’esatta conoscenza delle difficoltà di un’estrazione permette di programmare un tempo adeguato all’intervento, di valutare possibili difficoltà intra-operatorie e di informare correttamente il paziente prima di eseguire l’intervento stesso. La valutazione pre-operatoria si basa sull’esame clinico del paziente (anamnesi medica e odontoiatrica, esame obiettivo intra ed extra-orale) e su un’attenta valutazione radiologica per prevedere quanto indaginosa sarà l’estrazione. L’esame obiettivo prosegue poi a livello intra-orale, chiedendo al paziente di aprire la bocca. A questo punto, è possibile valutare l’apertura massima del paziente e stimare quindi l’accessibilità al sito di intervento.
A questo punto, si effettua l’ispezione intra-orale che non deve concentrarsi esclusivamente solo sull’area dei terzi molari ma deve essere estesa, prima di tutto, all’intero cavo orale al fine di escludere la presenza di lesioni patologiche in altre sedi. Una volta valutato globalmente il cavo orale, l’esame clinico può focalizzarsi sul terzo molare di cui si esamina principalmente lo stato di eruzione, la presenza di infezione locale acuta o cronica e la presenza di eventuali lesioni cariose. L’indagine radiografica permette di valutare la difficoltà dell’avulsione dei terzi molari inclusi ed è indispensabile per pianificare correttamente l’intervento chirurgico. 1. posizione anatomica del dente. Sull’OPT è possibile apprezzare la posizione del terzo molare e la sua profondità di inclusione. numero, morfologia e stadio di sviluppo delle radici. ampiezza del legamento parodontale. L’ampiezza del legamento parodontale diminuisce con l’aumentare dell’età. densità dell’osso alveolare. Nei soggetti giovani, il tessuto osseo presenta una minore densità e una maggiore elasticità. ampiezza del sacco follicolare. L’immagine radiografica fornita dall’OPT può mostrare una radiotrasparenza pericoronale di tipo semilunare, non necessariamente sintomatica, a carico del terzo molare incluso. Nella maggior parte dei casi, tale reperto è l’espressione radiografica di un semplice ispessimento del follicolo, il più delle volte causato da ripetuti episodi di pericoronite. rapporti con il nervo alveolare inferiore (NAI). La presenza di stretti rapporti tra l’incluso e il canale del nervo alveolare inferiore deve essere attentamente esaminata. Nella maggioranza dei casi, il fascio vascolo-nervoso si trova in posizione vestibolare (61%) o linguale (33%) rispetto alle radici del dente incluso. Solo raramente (3%) il nervo ha un decorso inter-radicolare.
L’immagine radiografica è quella di una semplice sovrapposizione della corticale superiore e inferiore del canale mandibolare sulla radice. Tale immagine non viene considerata un segno di contiguità e non richiede approfondimenti diagnostici. Pertanto, quando il canale appare più a fuoco e ben delimitato da una netta banda radiotrasparente, di solito significa che decorre vestibolarmente rispetto alla radice. Sono, invece, stati descritti come segni radiografici di contiguità tra il dente incluso e il NAI, quando sull’OPT si evidenziano o la presenza di una banda radiotrasparente o l’interruzione della lamina dura e la deviazione del canale mandibolare.
Nella pratica clinica, ogni dente incluso può appartenere a una combinazione delle 3 classificazioni e, in particolare, le classi A, B, C e le classi I, II, III possono essere associate tra di loro e con le diverse inclinazioni in senso sagittale e in senso vestibolo-linguale dell’ottavo stesso. La tomografia computerizzata con ricostruzione multiplanare (TC dental-scan) e la più recente TC cone-beam sono, come già indicato in precedenza, indagini di secondo livello, da riservare a casi selezionati. Prima di procedere, l’odontoiatra è tenuto a spiegare al paziente il tipo di intervento; l’informazione deve essere dettagliata ed esposta in modo comprensibile. Al paziente viene quindi consegnato un consenso informato che autorizzi all’esecuzione dell’intervento stesso. Una volta acquisito il consenso informato, il clinico deve istruire il paziente circa il protocollo farmacologico da assumere.
La clorexidina è un disinfettante chimico ad azione antisettica, ampiamente impiegato in ambito odontoiatrico. Il paziente deve essere istruito a eseguire gli sciacqui con clorexidina 0,12% o 0,20% per almeno 1 minuto 2 volte/die a partire da 3 giorni prima dell’intervento e proseguirli fino a 3 settimane dopo l’estrazione del terzo molare. Il giorno dell’intervento, il paziente effettua uno sciacquo con clorexidina prima che il chirurgo esegua l’anestesia. La profilassi pre-operatoria riduce l’incidenza delle infezioni e del discomfort post-operatorio anche nel paziente sano. Nei soggetti a rischio, si ritiene invece indicato prolungare il periodo di somministrazione dell’antibiotico anche per i successivi 4-5 giorni, allo scopo di ridurre i rischi di infezione post-operatoria della ferita chirurgica. La profilassi standard prevede la somministrazione di 2 grammi di amoxicillina un’ora prima dell’intervento.
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Nei pazienti ansiosi e/o quando si prevede che l’intervento sarà particolarmente indaginoso, può essere indicato effettuare una premedicazione con benzodiazepine. In generale, si effettua una premedicazione con diazepam nel quantitativo di 25 gocce (=1 ml =5 mg). L’effetto che più comunemente si riscontra a seguito dell’avulsione dei terzi molari è il dolore post-operatorio che viene comunemente controllato con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) al fine di migliorare il decorso. Al termine dell’intervento è bene somministrare al paziente l’associazione paracetamolo 500 mg e codeina 30 mg. Tale farmaco, di provata efficacia analgesica, non presenta gli effetti collaterali dei FANS. È ormai dimostrato che la somministrazione di corticosteroidi riduce la severità dell’edema dopo la chirurgia dei terzi molari e che una singola assunzione è pressoché priva di effetti collaterali. Si consiglia, per l’estrazione chirurgica dei terzi molari inclusi, l’infiltrazione di una fiala di desametasone sodio fosfato 4 mg nel muscolo buccinatore, immediatamente dopo che il paziente riferisce che i segni soggettivi dell’anestetico locale hanno avuto inizio. Al fine di migliorare la performance degli anti-dolorifici e ridurre edema e trisma nel post-operatorio, è possibile effettuare l’associazione con la bromelina. Tale sostanza è un enzima proteolitico naturale, estratto dal gambo dell’ananas, con proprietà proteolitiche, anti-infiammatorie, analgesiche, anti-edematose e fibrinolitiche.
Nella maggior parte dei casi, l’approccio chirurgico all’avulsione dei terzi molari inferiori prevede l’allestimento di un lembo mucoperiosteo per accedere alla compagine ossea in modo da eseguire l’ostectomia. La progettazione del lembo deve essere effettuata pre-operatoriamente a seconda della profondità di inclusione e della posizione del terzo molare, con adeguata distanza dalle strutture anatomiche circostanti. Il nervo linguale decorre circa 2,5 mm medialmente e inferiormente alla cresta alveolare, anche se in alcuni casi è situato al di sopra della cresta linguale o direttamente nei tessuti molli del trigono retro-molare. Per evitare lesioni neurologiche, l’incisione distale deve essere diretta di 45° in direzione buccale rispetto alla linea che collega le fosse centrali dei molari. L’arteria facciale incrocia invece il bordo inferiore della mandibola all’altezza dei molari e prosegue verso l’alto nello spessore della guancia.
I lembi di accesso più comunemente utilizzati per l’estrazione dei terzi molari inclusi sono 3 e prevedono tutti un’incisione di scarico distale che parte dalla metà distale del settimo e si dirige distalmente e vestibolarmente con un angolo di circa 45°. Lembbo marginale (o a busta), lembo trapezoidale e lembo triangolare sono le varianti principali, con successive incisioni di svincolo per consentire migliore accesso. Una volta effettuata l’incisione, si procede con lo scollamento a tutto spessore del lembo iniziando dal tratto di incisione più anteriore. Dopo avere scollato il lembo nella sua interezza, si inserisce vestibolarmente il divaricatore tra lembo e linea obliqua esterna, al fine di proteggere l’arteria facciale durante le successive manovre.
L’ostectomia prevede la rimozione di parte del tessuto osseo al fine di localizzare il dente incluso e di creare l’accesso per l’odontotomia e la lussazione dell’elemento. Per eseguire l’ostectomia è indispensabile utilizzare il manipolo chirurgico diritto con frese al carburo di tungsteno a rosetta di differenti diametri. Se l’ottavo è semincluso o in inclusione ossea parziale, si utilizza una fresa a rosetta di medie dimensioni; se è completa l’inclusione ossea si rimuove l’osso con una fresa di dimensioni medio-grandi e si localizza la corona. Le frese devono essere fatte lavorare con un movimento leggero e continuo sotto abbondante irrigazione.
In alcuni contesti clinici, la superficie mesiale del dente è significativa per la gestione globale della dentizione, con implicazioni sull’igiene e sulla salute parodontale, sebbene non direttamente correlata all’argomento centrale delle terze molari includite. La superficie mesiale è una delle facce principali della corona dentale; la sua diagnosi e cura richiedono particolare attenzione per prevenire patologie silenti e garantire un’efficacia funzionale a lungo termine della masticazione bilaterale.
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Infine, negli standards di cura odontoiatrica viene enfatizzata la necessità di informare adeguatamente il paziente, ottenere consenso informato e programmare controlli post-operatori utili a monitorare l’evoluzione clinica ed eventuali complicanze. Nell’ottica di una gestione olistica, si considerano anche interventi di supporto post-operatorio per ridurre dolore, edema e trisma, includendo l’uso di FANS, paracetamolo, codeina, corticosteroidi e, quando opportuno, bromelina.
In ambito odontoiatrico la superficie mesiale del dente rappresenta una delle cinque facce principali che compongono la corona dentale, insieme alle superfici vestibolare, distale, palatina/linguale e occlusale. La sua importanza si manifesta non solo in chirurgia estrattiva ma anche nell’igiene quotidiana e nella diagnosi di patologie localizzate. Restauri e diagnosi della superficie mesiale richiedono una comprensione chiara delle superfici dentali; per questo la numerazione corretta e una descrizione precisa delle superfici di contatto sono essenziali durante la pianificazione del trattamento.
La superficie mesiale è spesso difficile da ispezionare visualmente, e la diagnosi di patologie su questa faccia richiede metodiche radiografiche ( Bitewing e radiografie mirate) per definire lo stato di erosione, carie o lesioni parodontali e per guidare l’intervento conservativo o protesico necessario.
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