La riabilitazione protesica di una edentulia singola o multipla della regione diatorica del mascellare superiore mediante pilastri implantari osteointegrati è resa in alcuni casi problematica da un volume osseo inadeguato. Delle volte la riabilitazione implantare nei settori posteriori superiori può risultare complessa a causa della pneumatizzazione del seno mascellare che aumenta con il tempo e della ridotta disponibilità ossea.
Il rialzo di seno per via crestale rappresenta una tecnica minimamente invasiva per incrementare il volume osseo senza la necessità di un accesso laterale. Già a partire dagli anni ‘80 Boyne e James hanno iniziato a documentare casi di atrofia del processo alveolare trattati mediante aumento chirurgico dell’altezza ossea a disposizione. La loro tecnica prevedeva un accesso laterale alla mucosa schneideriana, il suo sollevamento e il riempimento dello spazio creato dal suo rialzo mediante biomateriale per rigenerazione ossea.
La revisione mirava a una minore invasività dell’intervento, che prevedeva la sostituzione dell’approccio laterale con un accesso crestale al seno mascellare. La stessa idea è stata poi ripresa da Summers nel 1994 con l’utilizzo degli osteotomi nelle tecniche OSFE (Osteotome Sinus Floor Elevation) e BAOSFE (Bone Addicted Osteotome Sinus Floor Elevation), a seconda che si utilizzasse come innesto l’osso del sito di preparazione (OSFE) o materiale da innesto aggiuntivo (BAOSFE).
Notando la frequente comparsa di effetti avversi come vertigini e mal di testa conseguenti all’intervento di elevazione del seno mascellare mediante la tecnica di Summers, la notevole variabilità del successo dell’intervento a seconda delle abilità e dell’esperienza dell’operatore e la difficoltà del controllo delle forze durante il rialzo del pavimento del seno utilizzando gli osteotomi, numerosi autori hanno lavorato alla ricerca di un tipo di procedura che raggiungesse lo stesso risultato diminuendo il traumatismo dell’intervento.
Tenendo conto delle richieste e delle preferenze del mercato, Medesy ha fatto una selezione di cinque modelli tra i più richiesti tra gli strumenti per il rialzo del seno mascellare e creato dei kit ad hoc.
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La tecnica minimamente invasiva descritta prevede l’utilizzo combinato di frese con stop misurato, un osteotomo ad avvitamento, una sonda integrata e scollatori endostali dedicati. La sequenza delle frese è studiata in modo da mantenere il corretto asse per il posizionamento implantare e garantire un preciso alloggiamento dell’osteotomo ad avvitamento che evita le forze percussive e vibratorie tipiche dell’osteotomo classico.
La procedura prevede un avvicinamento lento e progressivo alla corticale del seno mascellare, un continuo monitoraggio delle forze di resistenza residue e una spinta sulla corticale e sulla membrana di Schneider estremamente delicata, abbattendo le probabilità di lacerazione della mucosa. La sonda incorporata al dispositivo permette un monitoraggio costante delle resistenze residue e permette un sollevamento delicato della membrana di Schneider.
L’intervento di rialzo di seno così gestito presenta minori effetti avversi e complicanze rispetto alla metodica di Summers e mostra minore discomfort per il paziente sia nella fase intraoperatoria che postoperatoria. La procedura mostra indipendenza dalle capacità dell’operatore, facilità di esecuzione e scarsi effetti avversi.
Si effettua un’incisione lungo la cresta alveolare intrasulculare con sollevamento del lembo a tutto spessore. Come da linee guida dettate dall’azienda fabbricante si effettua il foro di accesso mediante la fresa pilota (Locator Drill) a lunghezza di lavoro fissa di 3,5 mm allo scopo di perforare la corticale ossea.
La sequenza di frese della tecnica utilizzata permette un approccio graduale e un avvicinamento progressivo al pavimento del seno mascellare, mantenendo il corretto asse per il posizionamento degli impianti. Gli stop disponibili in varie lunghezze garantiscono di lavorare alla lunghezza di lavoro prefissata evitando il sovrafresaggio.
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Si preparano i siti implantari fino a una profondità di 1 mm minore rispetto all’altezza ossea disponibile evidenziata nella TC ConeBeam mediante l’utilizzo della fresa Probe Drill (Ø1,2 mm) lavorante solo in punta e necessaria al solo approfondimento del sito. L’imbocco del sito implantare viene successivamente allargato con la fresa preparatrice di spalla (Guide Drill diametro Ø3 mm). Ciò permette un alloggiamento preciso della fresa finale (SinCrest® Drill Ø3 mm) che utilizzata con l’apposito stop prepara l’esatto posizionamento per l’osteotomo ad avvitamento (SinCrest®Osteotome).
Il progressivo avvicinamento alla membrana di Schneider viene effettuato tramite l’avvitamento manuale dell’osteotomo dedicato fino alla comparsa di una striscia bianca sul manico. Ciò indica il raggiungimento della corticale del pavimento del seno mascellare. Un avvitamento di mezzo giro in senso antiorario e poi orario associato a una lieve pressione provocherà una frattura controllata del pavimento del seno mascellare. Premendo lo stantuffo del dispositivo la striscia bianca scompare testimoniando il sollevamento della membrana di Schneider.
Una volta raggiunta la membrana di Schneider, si procede a scollarla delicatamente dalla corticale sinusale mediante appositi scollatori sinusali (EndoSINUS Probe® e EndoSINUS Elevator® Omnia, Fidenza, Italia), che permettono di mantenere un buon controllo e un basso rischio di lacerazione. Nello spazio creato dal rialzo della membrana si inserisce quindi del biomateriale (GeistlichBio-Oss Granules® 0,25-1 mm) al fine di aumentare il volume disponibile per l’inserimento degli impianti compattandolo delicatamente con una lieve pressione apicale.
Successivamente, vengono posizionati gli impianti osteointegrati e avvitate le cover screw; il lembo viene suturato con punti staccati in nylon 4/0. Il successo dell’intervento viene verificato con un controllo radiografico a distanza di 6 mesi e con ulteriori controlli a 1-2 anni per valutare osteointegrazione e stabilità del volume osseo.
Una RX endorale a 6 mesi di distanza dall’intervento mostra un corretto sollevamento del seno mascellare. A 2 anni dalla protesizzazione degli impianti una rx endorale mostra una buona osteointegrazione e un volume osseo ottimale. La radiografia di controllo a 1 anno dall’intervento con due corone provvisorie avvitate mostra un incremento soddisfacente di osso e una buona osteointegrazione degli impianti.
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Metodi. Due casi di edentulismo del mascellare superiore diatorico sono stati trattati mediante la tecnica SinCrest® (Meta, Reggio Emilia, Italia) con contestuale inserimento di impianti osteointegrati. Il successo dell’intervento viene verificato con un controllo radiografico a distanza di 6 mesi.
Caso 1. Il paziente BD, maschio di 54 anni, presenta un’altezza residua di 5 mm in regione 2.6 e di 2 mm in regione 2.7. Il paziente firma il consenso informato per l’intervento di rialzo di seno mascellare per via crestale mediante procedura atraumatica (SinCrest®) con concomitante inserimento di due impianti osteointegrati. Si disinfetta il cavo orale con uno sciacquo con clorexidina 0,2% di durata 2 minuti, e si esegue l’anestesia plessica. Si effettua il foro di accesso mediante la fresa pilota e si procede con la sequenza descritta fino all’inserimento dell’osteotomo SinCrest® che viene avvitato manualmente fino alla comparsa della banda bianca sul manico della sonda. Nello spazio creato dal rialzo della membrana si inserisce del biomateriale e si posizionano due impianti Bluesky® (Bredent) di Ø4mm x 10 mm e Ø4,5mm x 10 mm in regione 2.6 e 2.7. Una RX endorale a 6 mesi e a 2 anni mostrano un corretto sollevamento e buona osteointegrazione.
Caso 2. Il paziente AC, maschio di 45 anni, mostra un’altezza residua di 4 mm nel sito più distale e di 7 mm nella regione più mesiale. Dopo aver disinfettato e anestetizzato la regione d’interesse, viene eseguita un’incisione crestale con preservazione di papilla e scollato il lembo a tutto spessore. In seguito all’utilizzo della sequenza di frese prevista dalla tecnica con stop correttamente inseriti, si raggiunge il pavimento del seno mascellare in maniera atraumatica mantenendo il corretto asse per l’inserimento degli impianti. L’osteotomo ad avvitamento provoca una frattura controllata del pavimento e, una volta raggiunta la membrana, si procede a scollarla con scollatori dedicati. Si inserisce materiale da innesto osseo (Geistlich Bio-Oss® Granules) e vengono infine inseriti due impianti Blue Sky® Ø4 mm x 10 mm. Dopo 15 giorni si procede con cementazione provvisoria e controlli radiografici successivi mostrano incremento osseo soddisfacente e buona osteointegrazione a 1 anno.
Oltre ai kit Medesy descritti, esistono diversi sistemi commerciali che adottano lo stesso principio di avvicinamento graduale e controllo della profondità tramite stop o marker sulla fresa, l’uso di osteotomi a torsione e scollatori endostali dedicati. L’obiettivo comune è minimizzare il rischio di lacerazione della membrana di Schneider, ridurre il trauma chirurgico e migliorare il comfort post-operatorio del paziente.
| Componente | Funzione |
|---|---|
| Fresa pilota (Locator Drill) | Creazione foro di ingresso, perforazione corticale iniziale a profondità controllata |
| Frese con stop (Probe Drill, Guide Drill, SinCrest® Drill) | Avvicinamento graduale al pavimento sinusale mantenendo asse implantare e evitando sovrafresaggio |
| Osteotomo ad avvitamento (SinCrest®Osteotome) | Frattura controllata della corticale e sollevamento senza forze percussive |
| Sonda integrata | Monitoraggio delle resistenze residue e indicazione del raggiungimento della corticale |
| Scollatori endostali | Delicato distacco della membrana di Schneider |
| Biomateriale (Geistlich Bio-Oss®) | Riempimento della cavità e aumento del volume osseo |
Il rialzo crestale è indicato quando l’altezza ossea residua non consente il posizionamento implantare diretto e quando si vuole evitare un accesso laterale più invasivo. Le soluzioni terapeutiche alternative, a seconda delle indicazioni cliniche individuali, comprendono protesi removibili, protesi fisse tradizionali dente-supportate, l’inserimento di impianti corti o pilastri implantari in regione pre e post sinusale.
La procedura descritta è particolarmente vantaggiosa per la sua minore invasività, il controllo della profondità mediante stop e sonda, e l’eliminazione delle forze percussive, elementi che contribuiscono a ridurre effetti avversi e variabilità legata all’esperienza dell’operatore.
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