Nell'arsenale degli specialisti che si occupano di parodontologia chirurgica, oggi sono disponibili diverse decine di tecniche chirurgiche, la maggior parte delle quali presenta solo lievi differenze l'una dall'altra. Per ottenere un risultato efficace del trattamento, è sufficiente padroneggiare almeno alcune di esse, che si sono dimostrate eccellenti nel corso dell'applicazione clinica, e i risultati a lungo termine sono abbastanza garantiti, il che è molto prezioso per i chirurghi parodontologi che stanno solo iniziando la loro pratica. Sui vantaggi dell'uso di membrane per la rigenerazione tissutale guidata nel webinar Rigenerazione chirurgica dei tessuti parodontali nei difetti intraossei e nei difetti dell'area furcazione.
La rigenerazione guidata utilizzando una membrana separante è una tecnica fondamentale per coprire l'area del difetto e creare uno spazio adeguato per la proliferazione cellulare. L'efficacia degli interventi chirurgici è determinata dalle indicazioni al loro uso, che dipende dalla forma della malattia, dalla profondità del danno, dalla condizione del margine gengivale, dalle anomalie nell'area della furcazione, dalla riassorbimento della cresta alveolare, dal grado di esposizione della radice e dalla salute somatica generale del paziente.
Questa manipolazione viene eseguita nell'area di diversi denti poiché un intervento più esteso provoca un peggioramento dell'irrorazione sanguigna. L'approccio rigenerativo consiste nell'utilizzo di membrane barriere riassorbibili o non riassorbibili sul difetto parodontale e le superfici radiculari denudate, permettendo al legamento parodontale e alle cellule ossee di ripopolare selettivamente gli spazi isolati.
Anestesia dell'area operativa. In seguito si incide il papilla interdentale e si effettuano tagli verticali di piccola estensione, dopodiché si procede con il distacco del lembo mucoperiosteo. Il passo successivo è la pulizia delle superfici dei denti dai depositi subgengivali, che può essere effettuata in vari modi: chimicamente e meccanicamente.
Il metodo chimico prevede l'applicazione di una soluzione al 18% di acido citrico per un minuto o dello 0,1% di ipoclorito di sodio. L'effetto di tale applicazione sulle superfici radicolari è sufficiente per rimuovere completamente le tossine microbiche e i conglomerati proteici che si depositano lì durante la formazione delle tasche parodontali o in presenza di recessione gengivale. Per quanto riguarda la recessione gengivale, se è avvenuta relativamente da tempo, i canalicoli dentinali in quest'area saranno densamente ostruiti da depositi proteici e salini, la superficie radicolare appare liscia, lucidata.
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Se si lascia la superficie radicolare liscia, non si può contare su una connessione affidabile con la superficie radicolare del lembo mucoperiosteo, e dopo un po' di tempo dall'operazione inizierà il cedimento della gengiva. Sotto l'influenza dell'acido citrico, si aprono gli orifizi dei canalicoli dentinali; in futuro, in essi si avvieranno processi di rigenerazione grazie alla formazione di "chiodi" di cemento, nonché all'esposizione delle fibre di collagene. Un effetto simile, ma meno pronunciato, si osserva con l'azione del cloridrato di tetraciclina, che viene prodotto in forma di polvere umida, applicata sulla zona colpita per alcuni minuti. Assorbendosi nelle strutture del collagene e nei tessuti del dente, il farmaco esercita un effetto antimicrobico locale.
Per il trattamento della superficie radicolare si utilizza anche il fibronectin, che migliora l'adesione e la fissazione del lembo, stimola la proliferazione e la crescita dei fibroblasti, garantendo la conservazione del lembo formato. Questa soluzione viene applicata sotto forma di applicazioni, ma solo dopo un'azione preliminare dell'acido citrico o della tetraciclina. È importante considerare la debole capacità demineralizzante di questo farmaco. Successivamente, si procede all'analisi del difetto, della sua configurazione e dimensione, e in base a questi parametri si seleziona una membrana. Quest'ultima deve garantire la copertura dell'area del difetto di alcuni millimetri su tutto il perimetro.
Esiste anche una tecnica di osteotomia della lamina corticale nell'area che si trova direttamente sotto la membrana. In questo caso, la fissazione della membrana avviene tramite un materiale speciale nell'area del colletto del dente, senza raggiungere il livello del nuovo attacco parodontale previsto (due millimetri sopra il confine smalto-cemento). Successivamente, il lembo viene riposizionato e fissato nei spazi interdentali con sutura.
Le membrane realizzate in nitinol hanno la capacità di integrarsi con i tessuti circostanti, eliminando la necessità di interventi chirurgici ripetuti per la rimozione della membrana. La tecnica di utilizzo dell'impianto tessutale in nitinol non richiede l'uso di dispositivi o strumenti speciali, questo è un fattore fondamentale per raccomandare questo protocollo per ottimizzare i meccanismi di rigenerazione riparativa del tessuto osseo nella chirurgia parodontale in vari casi clinici.
L'uso combinato di innesti ossei e membrane di collagene in più del 90% delle situazioni cliniche porta alla formazione di strutture connettivali, nonché favorisce il riempimento dei difetti ossei per più della metà.
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Secondo Bernard, gli innesti ossei sono suddivisi nelle seguenti classi: osteocostruttivi; osteoinduttivi. Gli innesti osteocostruttivi forniscono la creazione di un'impalcatura che ricorda una matrice, nella quale si formano nuovi elementi ossei. Tra i rappresentanti di questa classe si distinguono essiccati o congelati: composti ceramici di idrossiapatite; allotrapianti ossei. Gli innesti osteoinduttivi favoriscono il rilascio di fattori che stimolano i processi di rigenerazione, senza che si formi alcun tipo di impalcatura simile. I rappresentanti di questo gruppo sono allotrapianti ossei decalcificati e demineralizzati.
Oggi l'approccio più promettente è considerato quello di aumentare l'efficacia a lungo termine della rigenerazione attraverso l'uso di agenti che attivano la rigenerazione del legamento parodontale e dell'osso. Tra questi farmaci, il fattore di crescita piastrinico PRP, che è una massa piastrinica contenente una grande quantità di fibrina, suscita maggiore interesse. I fattori di crescita regolano la crescita delle cellule, controllano l'esecuzione delle loro funzioni, possiedono la capacità di evolversi e trasformarsi in cellule del tessuto connettivo, legamenti, ossa, epitelio.
Figura 5. Ottenimento di piastrine ad alto contenuto di fibrina. Per ottenere una massa piastrinica con un alto contenuto di fibrina, si utilizza la centrifuga FRP, è necessario anche un set di provette speciali. Immediatamente prima dell'intervento chirurgico, viene effettuato il prelievo di sangue nelle provette, successivamente il sangue è sottoposto a un ciclo di centrifugazione per 12 minuti a una velocità di 2600 giri al minuto. Come risultato della centrifugazione, nelle provette si formano le frazioni: eritrociti al fondo, plasma in alto, coagulo al centro con la maggior parte delle piastrine.
Il vantaggio di questa tecnica è che il sangue non è esposto agli anticoagulanti o a forti vibrazioni, condizioni cruciali per ottenere piastrine con un alto contenuto di fibrina al termine del processo. L'introduzione di questi fattori in un'area delimitata da una membrana insieme agli innesti ossei stimola significativamente la rigenerazione. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono posti sotto osservazione clinica: stato della mucosa, controllo dell'indice parodontale, mantenimento delle tasche, presenza di mobilità, radiografie di controllo, valutazione della resistenza dei capillari, reoparodontografia e osteometria, protezione non specifica locale.
La rigenerazione parodontale o rigenerazione tissutale guidata rappresenta l'opzione principale per il trattamento di tasche parodontali residue associate a difetti infraossei profondi. Questa tecnica permette la crescita di nuovo tessuto osseo e gengivale in siti con volumi insufficienti o dimensioni di osso o gengiva non sufficenti per la corretta funzione, l'estetica o la riabilitazione protesica. I principi teorici della rigenerazione tissutale guidata sono stati sviluppati da Melcher nel 1976, che ha illustrato la necessità di escludere linee cellulari indesiderate dalla guarigione nel sito per consentire la crescita dei tessuti desiderati. L’approccio chirurgico tradizionale si basa sull’uso di membrane barriera dopo il sollevamento del lembo, per coprire il difetto infraosseo e creare lo spazio per la proliferazione cellulare selettiva.
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La chirurgia parodontale a lembo rappresenta una preziosa opzione di trattamento per l'eliminazione delle tasche residue nei pazienti che presentano elevato livello di igiene orale. Molti approcci chirurgici sono usati nel trattamento della parodontite avanzata, tra cui la levigatura radicolare a cielo aperto e la chirurgia ossea resettiva. Lo scopo della chirurgia parodontale è l’accesso per la rimozione del tartaro e l’eventuale riduzione/eliminazione dei difetti ossei derivanti dal processo di malattia parodontale dove possibile. Sono strumenti essenziali per la rigenerazione tissutale guidata, utilizzate per promuovere la guarigione dell’osso e del legamento parodontale. Questo articolo esplora le diverse tipologie di membrane, i loro vantaggi e svantaggi e le applicazioni cliniche più comuni.
In parodontologia, le membrane sono utilizzate principalmente nelle tecniche rigenerative parodontali, che si suddividono in rigenerazione ossea guidata (GBR) e rigenerazione guidata dei tessuti molli (GTR). Entrambe sono tecniche di chirurgia ricostruttiva che, per consentire la rigenerazione di tessuti duri e molli, utilizzano membrane barriera, elementi di fondamentale importanza per garantire chiusura primaria della ferita, angiogenesi, creazione/mantenimento dello spazio e stabilità del coagulo iniziale. GBR e GTR sono solitamente considerati sinonimi, ma in realtà non sono la stessa cosa. La GTR è stata introdotta a metà degli anni Ottanta e includeva procedure volte a rigenerare tessuti parodontali e osso perduti mediante una membrana barriera che tenesse le cellule epiteliali lontane dalla superficie radicolare, dai tessuti parodontali e dall’osso perduti. Nello stesso periodo si sviluppa la GBR, che prevede la rigenerazione del solo tessuto osseo sempre mediante l’utilizzo di una membrana barriera, utilizzata per trattare le atrofie ossee prima o contestualmente al posizionamento di impianti.
Caratteristiche di una membrana barriera: stabilità e capacità occlusiva, dimensione dei pori, sigillo periferico tra barriera e osso ospite, adeguato flusso sanguigno e accesso alle cellule osteogenetiche sono tra i fattori che contribuiscono al successo della GBR. Per essere utilizzata come dispositivo medico, una membrana deve soddisfare requisiti fondamentali: biocompatibilità, proprietà cellulo-occlusive, integrazione con il tessuto ospite, maneggevolezza clinica, capacità di delimitare uno spazio e proprietà meccaniche adeguate.
Biocompatibilità, proprietà cellulo-occlusive, integrazione tissutale, maneggevolezza clinica e capacità di delimitare lo spazio sono quindi parametri chiave per la scelta della membrana, come riassunto delle proprietà pratiche. La dimensione dei pori influenza enormemente la rigenerazione; pori troppo grandi possono permettere l'infiltrazione di tessuti molli, riducendo l'efficacia occlusiva, mentre pori molto piccoli proteggono dall'infezione ma possono ridurre l'apporto di nutrienti.
Membrane non riassorbibili e riassorbibili presentano profili differenti. Le membrane non riassorbibili includono griglie in titanio, membrane in PTFE rinforzate in titanio, membrane in e-PTFE e membrante in d-PTFE; presentano alta rigidità, mantenimento dello spazio ma potenziali complicanze quali esposizione e necessità di intervento secondario di rimozione. Le membrane riassorbibili includono membrane di collagene e materiali sintetici; il loro riassorbimento deve essere sincronizzato con la rigenerazione tissutale e ridurre i rischi di complicanze a lungo termine.
Una sezione dedicata al collagene spiega che, sebbene le membrane in collagene siano molto utilizzate per la GBR per bassa antigenicità e alta biocompatibilità, la loro rigidità può essere insufficiente per la stabilità in difetti importanti. Tecniche di cross-linking possono aumentare la resistenza meccanica, ma residui chimici possono provocare infiammazione; soluzioni alternative come genipina o D-ribosio offrono cross-linking più sicuri. Le membrane riassorbibili in collagene derivano da tessuti bovini o suini e presentano tempi di degradazione variabili; la scelta dipende dal tempo necessario alla rigenerazione.
Un esempio di applicazione clinica descrive l’uso di una membrana non riassorbibile d-PTFE in combinazione con innesto alloplastico su una parete vestibolare riassorbibile per rimodellare osso. Dopo sei mesi si rimuove la membrana e si procede all’impianto, dimostrando la possibilità di usare anche dissoluzioni a breve termine con successo clinico e riabilitazione protesica.
Il mantenitore di spazio riassorbibile PLGA, arricchito con idrossiapatite, è stato citato come esempio innovativo per supportare la rigenerazione ossea in un periodo di 4-6 mesi, facilitando la riempitura dei difetti e la riabilitazione implantare. L'integrazione di innesti ossei e membrane di collagene, associata a trattamenti con PRP e fattori di crescita, è vista come strategia promettente per migliorare i risultati a lungo termine della rigenerazione parodontale. L'obiettivo della terapia rigenerativa è restituire l'apparato di supporto del dente perso a seguito di malattia parodontale, attraverso formazione di nuovo cemento radicolare, nuovo legamento parodontale e nuovo osso alveolare.
Uno dei vantaggi principali dell'approccio rigenerativo è la possibilità di trattare difetti infraossei profondi con tasche parodontali residue, offrendo una via per una guarigione selettiva dei tessuti desiderati e una riabilitazione protesica estetica e funzionale.
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