L’infezione da Sars‑Cov‑2, come ormai noto, non colpisce solo l’apparato respiratorio, ma può estendersi a tutto il resto dell’organismo, causando problematiche di vario genere. Ancora una volta la nostra bocca si è rivelata lo specchio delle patologie sistemiche.
Studi recenti hanno dimostrato che anche la cavità buccale, la mucosa geniena e la mucosa labiale possono risentire del contagio da Sars‑Cov‑2. Ci sono delle manifestazioni cliniche a livello del cavo orale che sono del tutto diverse da altre patologie, sono appunto specifiche per COVID‑19. Il quadro clinico indotto dal virus Sars‑Cov‑2 in vari organi bersaglio è stato ampiamente studiato e descritto, ma relativamente poco si sa sulle caratteristiche del coinvolgimento del cavo orale.
Inizialmente abbiamo lesioni simili ad afte, poi vi è coinvolgimento della intera cavità buccale e labiale con comparsa di vesciche. La nostra ricerca sottolinea come nella bocca si creino lesioni simili alle afte, arrivando fino a una ulcera coperta da pseudomembrana sulla superficie labiale, o in alternativa delle vesciche. Il virus si replica nell’epitelio polmonare e quindi si diffonde nella cute e nelle mucose sotto forma di piccole maculo‑papule eritematose che si rompono e si sviluppano in afte.
Anche la lingua può presentare sintomi causati dall'infezione del coronavirus. Alcuni medici inglesi l’hanno definita «lingua Covid» e si caratterizza per le ulcere che si sviluppano in bocca di pazienti positivi al Sars‑Cov‑2. Si presenta gonfia e dolente, a volte con un colore diverso dal normale e con chiazze biancastre: la "lingua Covid", così è stata battezzata dai medici inglesi guidati da Tim Spector, può presentarsi in questo stato per settimane o mesi a cavallo della malattia.
Un totale di 666 pazienti, età media di 55,7 anni, con una leggera predominanza femminile (58%). Complessivamente, 304 (45,7%) presentavano una o più manifestazioni mucocutanee. Reperti della cavità orale sono stati osservati in 78 casi (25,7%), tra cui papillite linguale transitoria (11,5%), glossite (infiammazione) con rientranze laterali (6,6%), stomatite aftosa (6,9%), glossite con depapillazione irregolare (3,9%) e mucosite (3,9%).
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Si presenta alla nostra osservazione, giovane paziente di sesso maschile, 23 anni, con numerose lesioni aftoidi su palato duro, mucosa geniena, lingue e labbra (figg. 1, 2, 3), dolenti, urenti al contatto con alimenti acidi e bevande calde, con grossa difficoltà all’alimentarsi. Il paziente riferiva comparsa di tali lesioni da circa 10 giorni. Dopo anamnesi dettagliata, il paziente riferisce di non aver mai sofferto prima di altri episodi simili e che, prima della insorgenza delle afte, aveva avuto un rialzo febbrile, 37°‑38°, accompagnato da faringodinia e rinite con rinorrea.
All’esame obiettivo generale, si riscontrava una discreta linfoadenopatia locoregionale (linfonodi collo, laterocervicali, sovraclaveari e ascellari) e una splenomegalia. All’esame obiettivo dermatologico, si notano numerose lesioni aftose, di circa 1‑3 mm di diametro, con dolore e bruciore intenso anche al solo atto dell’apertura della bocca. Il paziente riferisce di non essere un fumatore, di non assumere alcun tipo di farmaco, di non avere alcuna patologia degna di nota all’anamnesi patologica remota.
Posta la diagnosi generica di “aftosi del cavo orale”, viene sottoposto a indagini strumentali ed ematochimici e a una visita specialistica otorinolaringoiatra, per cercare di individuare possibili cause di insorgenza. L’ecografia dimostra linfoadenopatie su tutti i distretti cervicofacciali e ascellari, confermando anche la splenomegalia. La linfoadenopatia era di tipo reattivo.
Abbiamo prescritto esami di laboratorio urgenti quali emocromo con formula, VES, TAS, PCR, fibrinogeno, test HIV (previo consenso informato), protidogramma, dosaggio anticorpi IgG e IgM anti HSV1‑2, anti CMV, anti EBV, anti VZV, mono e toxo test, ANA, ENA, DNA, immunocomplessi circolanti, sideremia, dosaggio VITB12 e folati, transaminasi, gammaGT, amilasi pancreatica, CEA, calcproteina fecale, dosaggio IgG, IgA e IgM, LDH, anticorpi antigliadina. Con nostra grande sorpresa, abbiamo rilevato un incremento notevole di LDH e degli indici di flogosi con associata una marcata neutropenia.
Siccome la febbre non tendeva a scendere ed erano presenti i sintomi rinologici già descritti, abbiamo deciso di eseguire tampone per ricerca Sars‑Cov‑2, che dava esito positivo. Il paziente veniva immediatamente inviato dai colleghi infettivologi per le cure del caso.
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Non esistono prove scientifiche che il virus Sars‑Cov‑2 possa essere causa diretta di stomatiti o aftosi ma, come qualsiasi altro agente patogeno, potrebbe essere in grado di alterare, direttamente o indirettamente, l’equilibrio della flora microbica del cavo orale, favorendo la comparsa di tali patologie già descritte. Infatti, studi sul funzionamento del sistema immunitario, hanno evidenziato che molti casi di stomatite aftosa sono caratterizzati da una risposta immunitaria impropria, i cui protagonisti sono i linfociti T e le citochine IL‑2, IL‑10 e TNF alfa.
Non è sempre possibile stabilire se a determinare l’aftosi sia davvero il virus Sars‑Cov‑2 o se questo rappresenti semplicemente l’innesco in grado di scatenare un problema già esistente ma magari silente. Entrambi questi aspetti rendono difficile fare una stima di quante persone nel mondo abbiano dovuto fare i conti con anomali sintomi di Covid ma probabilmente non si tratterebbe di numeri irrisori bensì purtroppo sottostimati, anche alla farmacovigilanza.
Il professor Tim Spector, epidemiologo del King’s College of London, ha segnalato che “una persona su cinque con Covid presenta ancora sintomi meno comuni che non figurano nell'elenco ufficiale della PHE (Public Health England), come eruzioni cutanee. Così come un numero crescente di persone ha mostrato lingua Covid e strane ulcere alla bocca”. Spector ha stimato che meno di 1 paziente su 500 ha la lingua Covid, quindi si tratterebbe comunque di sintomi presenti ma rari.
Una analisi del King’s College di Londra, infatti, il 21% dei pazienti affetti dalla Covid‑19 che usa l’app per smartphone nell’ambito del progetto Covid Symptom Study ha riferito di aver sviluppato sintomi dermatologici. In particolare, ultimamente Spector sta riscontrando diversi casi di persone positive al Covid che lamentano problemi alla lingua.
I più comuni sintomi dermatologici dell'infezione da Sars‑Cov‑2 si manifestano con orticaria, vescicole, rash cutanei simili alla varicella, simil geloni a mani e piedi, più frequenti negli anziani e a volte causati dagli effetti della malattia sui vasi sanguigni e dunque sulla circolazione. Le eruzioni vescicolari si sono manifestate tipicamente entro i primi giorni di comparsa dei sintomi.
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Lo studio britannico aveva preso in esame 375 persone con diagnosi da Sars‑CoV‑2 individuando cinque tipologie di manifestazioni cutanee: le eruzioni maculo‑papulari (47%), eruzioni simili a geloni (19%), lesioni pruriginose al tronco (19%), eruzioni vescicolari (9%) e altre manifestazioni. Le manifestazioni deriverebbero dai danni provocati dal coronavirus sui vasi sanguigni.
Il Covid‑19 provoca cambiamenti in tantissime parti dell’organismo, inclusa la lingua e le mucose orali. E tra gli effetti secondari sembra esservi anche una sensazione di alito cattivo che va di pari passo al decorso della malattia. L’alitosi, spiega Silvia Masiero, esperta della Società Italiana di Parodontologia e implantologia (Sidp), “è una condizione che spesso va di pari passo a una serie di patologie respiratorie, gastrointestinali e delle gengive. Queste, infatti, possono alterare le caratteristiche della saliva e la presenza di microrganismi anaerobici presenti sulla lingua o vicino ai denti e la produzione di composti volatili dello zolfo, che provocano il caratteristico odore sgradevole”.
Per capire meglio il motivo, un recente studio ha preso in esame 18 pazienti con Covid‑19, che hanno sperimentato alitosi di nuova insorgenza durante l’infezione e hanno per questo problema cercato assistenza tra maggio e agosto 2020. Mediante scansione del dorso della lingua, i ricercatori hanno osservato che l’alitosi era associata ad alterazioni epiteliali della mucosa della lingua desquamata, cosa che supporta l’ipotesi che il Covid‑19 possa causare una riduzione del flusso salivare, a sua volta collegato a maggiore incidenza di alitosi.
Il quadro clinico indotto da Sars‑Cov‑2 in vari organi bersaglio è stato ampiamente descritto e studiato ma si conosce relativamente poco sulle caratteristiche del coinvolgimento del cavo orale. È perciò necessario, secondo noi, una accurata revisione della letteratura. Gli scienziati spagnoli hanno comunque precisato che il loro studio ha diversi limiti: sono stati inclusi solo pazienti con polmonite Covid da lieve a moderata e non sono stati raccolti dati sulle malattie della pelle in pazienti asintomatici o con forme più gravi di Covid.
Non è sempre possibile stabilire se l’aftosi sia determinata direttamente dal virus o se il virus rappresenti l’innesco di una condizione già esistente ma silente. È ancora da approfondire la stretta correlazione fra aftosi da Sars‑Cov‑2 ed evoluzione della malattia Covid, che sarà oggetto di ulteriore approfondimento.
1) Amorim Dos Santos J, Normando AGC, Carvalho da Silva RL, Acevedo AC, De Luca Canto G, Sugaya N, Santos‑Silva AR, Guerra ENS. Oral Manifestations in Patients with COVID‑19: A Living Systematic Review. J Dent Res. 2) Burruano F, Tortorici S. Stomatite aftosa major (malattia di Sutton). Etiopatogenesi, quadri istologici ed aspetti clinici. Minerva Stomatol. 2000. 3) Gherlone EF et al. Frequent and Persistent Salivary Gland Ectasia and Oral Disease After COVID‑19. J Dent Res.
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