La chirurgia rigenerativa parodontale ha conosciuto negli ultimi anni una profonda evoluzione verso approcci meno invasivi, con tecniche mirate a preservare i tessuti molli e duri e a migliorare la stabilità del coagulo per favorire la rigenerazione. Nell’ultimo decennio, il crescente interesse verso una chirurgia meno invasiva nei confronti del paziente ha portato i ricercatori a focalizzare la loro attenzione su procedure minimamente invasive. Il campo della chirurgia parodontale si è arricchito di questo peculiare e innovativo approccio piuttosto recentemente.
“Chirurgia minimamente invasiva” è un termine che descrive l’uso di tecniche chirurgiche delicate e precise che sono veramente applicabili solo con l’uso di mezzi ingrandenti come lenti prismatiche e microscopi operatori e strumenti e materiali di dimensioni adatte alla microchirurgia. Harrel e Rees (1995) proposero la “Minimally Invasive Surgery” (MIS) con lo scopo di ridurre le dimensioni delle ferite chirurgiche e manipolare delicatamente i tessuti molli e duri (Harrel and Nunn 2001, Harrel et al 2005).
Cortellini e Tonetti (2007a) con la pubblicazione della “Minimally Invasive Surgical Technique” (MIST) hanno cercato di migliorare la stabilità del coagulo e la chiusura primaria della ferita chirurgica a protezione del coagulo, aspetti ulteriormente evoluti con la “Modified Minimally Invasive Surgical Technique” (M-MIST, Cortellini & Tonetti 2009). La MIST (Cortellini e Tonetti 2007a,b) prevede il sollevamento delle papille interdentali per ottenere un accesso diretto buccale e linguale al difetto intraosseo, mentre la M-MIST (Cortellini e Tonetti 2009) propone un approccio in cui l’accesso al difetto è ottenuto attraverso lo scollamento di un piccolo lembo buccale, senza incidere la papilla interdentale.
Più recentemente è stata proposta una tecnica minimamente invasiva modificata (M-MIST, Cortellini & Tonetti 2009). L’approccio chirurgico consiste nella creazione di un piccolo accesso interdentale solo vestibolare. Il piccolo lembo buccale, di forma triangolare, viene sollevato per esporre la cresta ossea buccale residua. L’incisione dell’aspetto vestibolare della papilla segue le stesse regole descritte nel MIST, a seconda delle dimensioni dello spazio interdentale.
Dopo avere sollevato il lembo vestibolare, il tessuto interdentale sopracrestale viene dissecato dal tessuto di granulazione con una microlama. La papilla interdentale non viene distaccata dalla cresta ossea residua e dalle fibre sopracrestali e il lembo palatino non viene sollevato. I tessuti molli contenuti all’interno del difetto (tessuto di granulazione), separati dal tessuto connettivo sopracrestale papillare, vengono dissecati dall’osso residuo del difetto con una micro-lama e rimossi con mini curette.
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Tutte le procedure descritte vengono effettuate attraverso la piccola “finestra chirurgica” vestibolare e richiedono l’uso di ingrandimenti e di ottima illuminazione del campo. Il microscopio operatorio gioca un ruolo fondamentale in queste procedure raffinate.
La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sul sondaggio. La differenza di livello di attacco fra due superfici interprossimali rappresenta la componente infraossea del difetto. È fondamentale che il paziente sia stato trattato in modo completo per la malattia parodontale, abbia un controllo ottimale di placca batterica e ridotti livelli di infezione residua. Possibilmente non deve fumare o fumare meno di 10 sigarette al giorno.
I difetti molto ampi che coinvolgono il dente su 3 o 4 superfici e si estendono al terzo apicale della radice o addirittura oltre apice, devono essere affrontati con metodiche che prevedono incisioni ampie del lembo, come la metodica della papilla modificata e semplificata (Cortellini et al 1995, 1999). I difetti più isolati possono invece essere affrontati con le metodiche minimamente invasive.
I suoi limiti sono rappresentati dall’accesso alla superficie radicolare, per esempio nei casi in cui ci sia una estensione palatina profonda del difetto, non raggiungibile con gli strumenti attraverso la finestra vestibolare. In questi casi suggeriamo di sollevare la papilla interdentale ed eseguire una tecnica MIST.
Il difetto pulito può essere trattato con varie soluzioni rigenerative: induttori della rigenerazione, quali amelogenine e fattori di crescita, innesti di osso autologo o di materiali eterologhi, o combinazioni. L’uso di amelogenine prevede anche l’applicazione di EDTA per 2 minuti sulla superficie radicolare asciutta.
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Test genetici e test microbiologici, l'impostazione del piano di trattamento e la terapia antibiotica locale e sistemica rientrano spesso nella pianificazione complessiva del trattamento parodontale rigenerativo. L'anestesia, effettuata con carbocaina e adrenalina 1:100.000, è locale per infiltrazione nei tessuti mucosi.
1 compressa di ibuprofene da 600mg assunta in studio e l’indicazione ad assumerne una seconda dopo 8 ore. Doxiciclina da 100mg 2 volte / die per 7gg. Clorexidina 0.12% collutorio tre volte al giorno per 1 minuto. Lo sviluppo della chirurgia minimamente invasiva ha fortemente ridotto la quantità di complicazioni ed effetti collaterali nel periodo post-operatorio.
Il problema più importante nell’immediato post operatorio è rappresentato dalla chiusura primaria della ferita chirurgica. Nella chirurgia rigenerativa non minimamente invasiva, Cortellini e Tonetti (2000) riportano percentuali di chiusura primaria del lembo mantenuta nel 70% dei casi. Applicando la MIST, la chiusura primaria del lembo, ottenuta nel 100% dei casi, è stata mantenuta nel 95% dei casi a 1 settimana nel trattamento di difetti singoli (Cortellini and Tonetti 2007a,b) e nel 100% dei casi nel trattamento di difetti multipli (Cortellini et al 2008).
Con la tecnica M-MIST (Cortellini & Tonetti 2009) la chiusura primaria del lembo è stata ottenuta e mantenuta nel 100% dei casi. In un secondo studio controllato (Cortellini & Tonetti 2011) un sito trattato con M-MIST+EMD+BioOss ha presentato una lieve discontinuità della ferita chirurgica interdentale a 1 settimana.
L’impatto delle procedure chirurgiche minimamente invasive sul paziente si è rivelato estremamente mite. In uno studio clinico, nessuno dei pazienti trattati con MIST e EMD (Cortellini & Tonetti 2007b) ha riferito dolore intraoperatorio o fastidio e il 70% non ha avuto alcun dolore post-operatorio. Nei pazienti che hanno denunciato dolore, questo scompariva in 26±17 ore, in media. Il consumo domiciliare di analgesici era di 1±2 compresse di ibuprofene da 600mg per paziente, in media.
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Negli studi clinici con MIST ed EMD o con M-MIST, le complicanze post-operatorie, quali edema ed ipersensibilità radicolare, sono state rilevate in pochi casi. La chirurgia minimamente invasiva può essere considerata una importante realtà nel campo della rigenerazione parodontale. Gli studi clinici randomizzati hanno mostrato il suo elevato potenziale clinico e la sua efficacia nel trattamento dei difetti intraossei. L’efficacia clinica è associata ad una morbilità molto limitata per il paziente durante la chirurgia e nel periodo post-chirurgico.
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Numerosi lavori scientifici supportano le tecniche minimamente invasive e la loro efficacia clinica, tra i principali riferimenti si possono citare gli studi di Cortellini e Tonetti su MIST e M-MIST, le analisi su amelogenine ed EMD in combinazione con materiali come BioOss, oltre ai contributi metodologici di Harrel per la MIS. Questi studi forniscono evidenza sull’efficacia clinica, la ridotta morbilità e la buona percentuale di chiusura primaria delle ferite chirurgiche con le tecniche minimamente invasive.
La terapia causale è un insieme di sedute in cui il parodontologo traccia una vera e propria mappa delle gengive e dell’osso del paziente, utilizzando anche delle particolari radiografie, ed esegue la rimozione di tutti i depositi batterici e tartaro sottogengivale con speciali strumenti ultrasonici e manuali, così da eliminare l’infiammazione e le tasche parodontali, scongiurando il progredire della malattia.
È importante che il paziente riceva un piano di trattamento individuale, spesso pensato e discusso da un team di specialisti. We believe that dental treatment is more than just a treatment. These are relationships, trust, and a shared path to health and confidence. Therefore, in Parodent, each patient receives an individual treatment plan created by a team of specialists, and not by a single doctor.
| Fase | Obiettivo | Esempi di procedure |
|---|---|---|
| Diagnosi | Valutare estensione e tipo di difetto | Sondaggio, radiografie, test microbiologici |
| Terapia causale | Eliminare infiammazione e carica batterica | Detartrasi, scaling, root planing |
| Chirurgia rigenerativa | Rigenerare tessuto osseo e attacco parodontale | MIST, M-MIST, innesti, EMD, BioOss |
| Follow-up | Mantenimento del risultato | Igiene professionale, richiami periodici |
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