Dopo aver trattato dell'anatomia del seno mascellare, fondamentale preambolo da conoscere per ben diagnosticare e trattare ciascuna patologia di questo distretto, anche queste descritte in un articolo precedente, è necessario conoscere le opportune metodiche radiografiche che possono essere effettuate al fine di poter trattare correttamente le atrofie del mascellare superiore che coinvolgano i settori posteriori e quindi, da vicino, il seno mascellare.
Metodiche radiografiche per la valutazione del seno mascellare
Per ragioni anatomiche, l’antro costituisce peraltro anche la cavità paranasale meglio valutabile dal punto di vista radiografico, già con un esame di primo livello come l’ortopantomografia.
Tra le cavità paranasali, il seno mascellare presenta il maggiore interesse odontoiatrico.
Una sua valutazione morfologica è pertanto consigliabile già nello studio degli esami radiografici di I livello.
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Come detto, la semplice panoramica mostra normalmente ampie porzioni dei due seni, ben separati e senza particolari sovrapposizioni, a eccezione delle radici degli elementi posteriori, che in alcuni casi protrudono apparentemente nella cavità stessa.
Nel radiogramma, comunque, sarà bene delimitabile il profilo radiopaco del pavimento.
La cavità propriamente detta, invece, se normopneumatizzata, si presenta nettamente radiotrasparente.
L’immagine bidimensionale permette di visualizzarne la presenza, limitandone però l’orientamento, che può richiedere l’approfondimento tramite TC cone beam.
Per posizionare gli impianti dentali è necessaria una quantità minima di osso, che permetta la stabilità dell’impianto e di conseguenza dell’intera protesi.
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Per posizionare gli impianti dentali è necessaria una quantità minima di osso, che permetta la stabilità dell’impianto e di conseguenza dell’intera protesi.
La procedura consiste nell’elevazione del pavimento del seno mascellare, ovvero la cavità vuota che si trova sotto gli zigomi, per avere più spazio a disposizione per l’inserimento dell’impianto dentale.
La letteratura su questo tema riporta infatti che, in presenza di almeno 56 mm di cresta ossea residua al di sotto del seno mascellare, è possibile eseguire una tecnica monofasica, al posto della tradizionale in due tempi (Boyne, 1980; Tatum, 1986).
Nella tecnica bifasica è necessario prima riempire lo spazio fra la membrana riposizionata e il pavimento osseo del seno.
Le principali tecniche per il trattamento di atrofia nel settore mascellare superiore sono:
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Per grande rialzo del seno mascellare si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell’antro di Higmoro da un lato e il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall’altro spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare.
Il rialzo del pavimento del seno mascellare consiste quindi nello scollamento ed elevazione della membrana di Schneider.
Questa può essere mantenuta sollevata dal materiale osteogenico, che viene posizionato nello spazio libero creatosi, o dagli impianti stessi inseriti contestualmente qualora le condizioni e i volumi di osso basale lo consentano.
È stato Linkow il primo, alla fine degli anni ‘60, a descrivere la possibilità di introdurre degli impianti a lama nel seno mascellare, sollevando parzialmente la membrana di Schneider senza lacerarla.
Tatum nel 1975 ha proposto di alzare la membrana sinusale eseguendo una CaldwellLuc modificata, definita successivamente “inverted lateral window”, inserendo, come innesto, osso autologo prelevato in sede costale (Tatum,1986).
Il rialzo della membrana del seno mascellare è stato, insieme all’espansione crestale, l’intervento che ha fatto conoscere ed apprezzare la tecnica chirurgica piezoelettrica (Torrella, 1998; Vercellotti, 2001).
L’utilizzo di un inserto diamantato a media potenza e media frequenza permette di erodere l’osso fino alla membrana di Schneider, senza correre il rischio di lederla (Wallace, 2007).
Dopo aver visualizzato la membrana del seno con la punta diamantata, si inizia a scollarla dal pavimento osseo utilizzando un inserto liscio a cono rovesciato a bassa potenza e frequenza.
Quindi, sempre a bassa potenza, con scollatori smussi non taglienti, si può terminare la mobilizzazione della membrana.
Altri autori ritengono che non ci siano differenze percentualmente significative di perforazioni della membrana di Schneider tra l’uso della tecnica piezoelettrica e gli strumenti rotanti (Barone, 2008), ma bisogna considerare che la perforazione può intervenire anche in un secondo momento, durante il ribaltamento della finestra ossea o lo scollamento della membrana stessa.
Anche in questo caso il materiale di prima scelta è l’osso autologo.
Numerosi autori hanno presentato lavori utilizzando osso omologo, eterologo, sostituti ossei alloplastici, oppure una combinazione di osso autologo e materiale allogenico/ alloplastico (Boyne, 1980; Hurzeler, 1996).
La seconda fase chirurgica consiste nell’inserimento degli impianti nell’osso neoformato.
Nei casi con meno di 5 mm di altezza ossea Khoury (1999) e Tulasne (1999) hanno proposto di procedere in un solo tempo, stabilizzando gli impianti con un innesto a blocco inserito nell’antro sinusale.
| Materiale di innesto | Caratteristiche |
|---|---|
| Osso autologo | Osteoconduttivo e osteoinduttivo; prelevato dal paziente stesso |
| Osso omologo | Osso umano liofilizzato da donatore; caratteristiche simili all'osso proprio |
| Innesto eterologo / alloplastico | Biomateriali di origine animale o sintetica; ampia disponibilità |
Nel piccolo rialzo di seno (mini-rialzo di seno mascellare) l'accesso alla membrana del seno viene eseguito direttamente dalla cresta alveolare, proprio dalla stessa via dove verrà successivamente posizionato l'impianto.
In questo modo viene sollevato il pavimento del seno mascellare molto delicatamente, posizionata una minima quantità di osso e successivamente posizionato l'impianto.
Le due teniche chirurgiche non sono sovrapponibili, nonostante entrambe si prefiggano lo stesso obiettivo, ovvero mettere il clinico nelle condizioni di poter posizionare un impianto dove non sarebbe altrimenti possibile.
È abbastanza intuitivo che il mini rialzo di seno mascellare rappresenta una tecnica sicuramente meno invasiva, in quanto l'accesso chirurgico per realizzarlo è lo stesso che si ottiene per posizionare un impianto osteointegrato in condizioni normali.
Il grande rialzo di seno, invece, necessita di incisioni chirurgiche, seppure limitate, più ampie rispetto a quelle utilizzate nell'implantologia tradizionale e prevede anche un certo scollamento della mucosa.
In generale si può affermare che il mini-rialzo di seno mascellare viene riservato alle situazioni meno gravi di atrofia ossea, dove bastano piccole quantità di innesto osseo per poter posizionare un impianto.
Il grande rialzo di seno invece viene praticato nelle condizioni di gravi atrofie ossee mascellari, quando è necessario rialzare molto il pavimento del seno e posizionare grandi quantità di innesto osseo.
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Gli esami che svolgerai serviranno anche per individuare l’eventuale presenza di patologie o condizioni che possano controindicare il rialzo di seno mascellare.
sinusite acuta o cronica: se soffri di questa infezione, non potrai sottoporti all’intervento, perché questa non permetterebbe al biomateriale di trasformarsi in osso.
Oltre a queste 3 condizioni specifiche, ne esistono altre che controindicano la chirurgia implantare in generale, ovvero tumori, radioterapie e malattie del sistema immunitario.
La presenza di calcoli, detti antroliti, è il risultato di processi calcifici avvenuti, in corso di infiammazione, intorno a formazioni endogene (muco, coaguli, le stesse micosi) o esogene (corpi estranei).
Altri autori ritengono che non ci siano differenze percentualmente significative di perforazioni della membrana di Schneider tra l’uso della tecnica piezoelettrica e gli strumenti rotanti (Barone, 2008), ma bisogna considerare che la perforazione può intervenire anche in un secondo momento, durante il ribaltamento della finestra ossea o lo scollamento della membrana stessa.
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Durante la parte pratica, ogni partecipante potrà esercitarsi su modelli simulando l'apertura della finestra laterale e lo scollamento della membrana sinusale.
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