Nelle nostre prime visite, quando individuiamo un paziente affetto da malattia parodontale, formuliamo sempre un piano terapeutico seguendo le linee guida della Sidp (Società italiana di parodontologia). Siccome ci vuole una seduta apposita per fare il sondaggio, il paziente giustamente ci chiede: “come mai dobbiamo misurare le tasche se si vedono già nella radiografia”. Non è così semplice purtroppo quindi vediamo di capire che cos’è questo “sondaggio” e perché è così importante.
Ecco la definizione della Sidp: Il sondaggio parodontale é la manovra diagnostica fondamentale per valutare lo stato di salute o di malattia dei tessuti parodontali. Viene effettuato, mediante una sonda parodontale, applicando una forza di circa 30 grammi, lungo tutta la circonferenza di ogni elemento dentale fra dente e gengiva. Il sondaggio è quindi una “fotografia” tridimensionale della situazione parodontale di quel paziente in quel momento. Che ci guiderà nella terapia.
In queste poche righe è spiegato molto chiaramente perché utilizzare solo una radiografia panoramica per fare diagnosi di malattia parodontale non basta. Non si tratta infatti di vedere soltanto che si è persa una certa quantità di osso, ma di identificare anche a 360° (la radiografia ha solo due dimensioni) lo stato di salute (sanguinamento) e gli elementi di rischio (profondità delle tasche, restauri incongrui, coinvolgimento delle forcazioni) di ogni elemento dentale.
Il mezzo fondamentale per fare diagnosi clinica della malattia parodontale è la sonda parodontale millimetrata che, applicata tra dente e gengiva lungo tutta la circonferenza, ci permette di misurare la profondità delle tasche parodontali. Le sonde parodontali sono strumenti concepiti per l’esplorazione e permettono di conoscere il grado di avanzamento del danno ai tessuti parodontali grazie alla loro parte attiva millimetrica.
Esistono sonde manuali ed elettroniche, ma di queste ultime non parleremo perché sono di alto costo e raramente presenti negli studi dentistici. Parleremo invece delle sonde manuali a costo contenuto e il cui utilizzo dipende dalla manualità dell’operatore.
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Il sondaggio parodontale viene effettuato dal professionista durante la prima visita in studio facendo scorrere la sonda parodontale lungo il solco gengivale di ogni dente, generalmente in sei punti, per misurare la profondità delle tasche parodontali, cioè lo spazio presente tra la gengiva e il dente. La sonda viene inserita nel solco finché non incontra una resistenza. La sonda deve essere inserita in ogni versante del dente linguale, distale, vestibolare, mesiale, palatale ed inoltre nella ricerca delle forcazioni.
Lo screening parodontale si pratica con la sonda parodontale semplificata che presenta una punta di 0,5 mm di diametro e un’area colorata che si estende da 3,5 a 5,5 mm.
Oltre alla profondità delle tasche, il sondaggio parodontale permette di determinare altri parametri utili, come la perdita di attacco clinico (CAL). Per ogni dente, la cartella riporta gli esiti di diverse misurazioni, detti appunto indici parodontali: Recessione, Profondità di sondaggio, Sanguinamento al sondaggio, Mucosa, Mobilità, Invasione della forca, Indice di placca (O’Leary et al., 1972).
La profondità di sondaggio in base alla banda colorata rispetto al margine gengivale, nella gengiva clinicamente sana il cui valore si attesta tra 2-3 mm. Le tasche di un tessuto gengivale sano misurano indicativamente da 1 a 3 mm e aderiscono strettamente al dente. Se la tasca misura dai 4 mm in su significa che placca e batteri stanno infiammando il tessuto e lo stanno allontanando dal dente. In casi gravi il sondaggio può rivelare profondità di 12 mm.
Da non sottovalutare che l’utilizzo della sonda parodontale presenta numerosi problemi in termini di riproducibilità dei risultati, perché la lettura delle misurazioni effettuate con la sonda parodontale non coincidono con la profondità della tasca parodontale verificata istologicamente; la sonda infatti penetra il livello coronale della giunzione epiteliale e l’angolazione della punta della sonda è influenzata dall’entità della flogosi dei tessuti connettivi sottostanti, e questo perché una gengiva infiammata è più facile da penetrare rispetto ad una gengiva sana che invece presenta una resistenza maggiore.
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Le differenze inoltre sono date dall’esperienza dell’operatore, dall’angolo di inserimento della sonda, dalla forza applicata. L’utilizzo di qualsivoglia metodo di sondaggio parodontale deve avere come presupposto un professionista esperto e capace indipendentemente dal tipo di sonda che usa. Importante è usare un metodo che sia preciso nei rilievi morfologici e funzionali, che sia riproducibile e che assicuri una stima dei parametri fisici.
La profondità di sondaggio può variare tra individuo e individuo. Negli studi epidemiologici un metodo che è stato molto utilizzato il Periodontal Disease Index di Ramford del 1957 che consiste nell’esaminare 6 elementi dentali che sono il 2.6-2.1-2.4-3.6-4.1-4.4, assegnando un valore da 0 a 6 e ricavando indice finale dalla somma del punteggio dei singoli denti, divisa per il numero dei denti esaminati. Nel 1986 la ESI secondo Carlos utilizza un sistema di rilevazione della perdita di supporto parodontale osservando due siti per ciascun dente esaminato, ovvero mesiale e vestibolare, prendendo in considerazione un quadrante mascellare e il corrispettivo quadrante mandibolare. Nel 1983 Haffajee et al. hanno proposto di determinare la riproducibilità delle misurazioni di sondaggio, metodo per valutare la progressione della malattia parodontale, calcolando in base alle ripetute misurazioni del livello di attacco una deviazione standard da applicare in tutte le misurazioni effettuate in uno stesso individuo.
L’esistenza di una cartella parodontale lascia presagire il fatto che il sondaggio vada eseguito a intervalli regolari e, comunque, sempre in particolari momenti come: un controllo preventivo; quando si sospettino problemi gengivali e se ne voglia valutare l’entità; in caso si sia ritenuto di sottoporre il paziente a chirurgia parodontale, il sondaggio va ripetuto per valutarne i risultati.
Molti pazienti si chiedono se il sondaggio parodontale fa male. La procedura è generalmente ben tollerata, ma può causare un lieve disagio, soprattutto in presenza di infiammazione gengivale. Il dentista potrebbe applicare un anestetico locale se le gengive sono particolarmente sensibili. Per ridurre al minimo il disagio, il dentista può utilizzare un anestetico locale. Il sondaggio è una procedura non invasiva e non dolorosa che lo specialista effettua con estrema delicatezza.
Il sondaggio parodontale è un’analisi accurata e può aumentare di molto le chance di non perdere un dente compromesso. Le malattie parodontali non sempre manifestano sintomi evidenti nel loro stadio iniziale e possono passare inosservate. Che sia svolto in ambito preventivo o inserito in un iter diagnostico o terapeutico, il sondaggio è sempre un’occasione per sensibilizzare il paziente sull’importanza della salute gengivale. Un’igiene orale attenta e costante, la regolare rimozione del tartaro e una dieta sana sono le misure principali per prevenire la parodontite.
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Come si evince da più parti il contenzioso giudiziario è in aumento sia nella medicina generale che in odontoiatria. Il professionista può trovarsi a rispondere in sede civile per danni causati al paziente nell’espletamento della propria attività e in sede penale di reati connessi alla stessa attività. Per quanto riguarda l’ambito odontoiatrico i contenziosi civili sono più frequenti rispetto a quelli penali.
Nelle cause civili il tribunale nomina un C.T.U. registrato in un apposito albo, dove sono iscritti gli esperti di ogni materia. Quando vengono nominati debbono obbligatoriamente prestare giuramento, il loro compito è quello di far capire al magistrato come si sono svolti i fatti rispondendo ai quesiti che gli vengono assegnati dal giudice. Dopo aver visitato e ascoltato il paziente durante le operazioni peritali e discusso il caso con i consulenti tecnici delle parti, il CTU redige una relazione tecnica.
Analizzando il testo dell’art.696 del Codice di Procedura Civile (accertamento tecnico preventivo), che richiede “una prestazione tecnica finalizzata alla descrizione puntuale dello stato di cose di persone e di luogo”, si capisce benissimo come nel nostro caso della Medicina Legale, l’espletamento di tale incarico richiede la precisione valutativa e quindi esige un’accuratezza e un’oggettività di misurazione che costituisca mezzo di prova al pronunciamento di un successivo giudizio di merito. Le più recenti normative di legge (DL n.35 del 14 marzo 2005 e L. n.80 del 14 maggio 2005) hanno implementato in base al testo modificato dell’art.696 bis, l’accertamento tecnico che può comprendere valutazioni in ordine alle cause e ai danni oggetto della verifica.
Con il 696bis la consulenza tecnica preventiva (nel caso della non riuscita conciliazione che per esperienza personale si verifica nella maggior parte dei casi) la relazione tecnica è acquisita agli atti del successivo giudizio di merito, quindi ancor maggior rigore e oggettività descrittiva nell’espletare la relazione tecnica. A questo punto è doveroso citare anche la Legge 24/2017 art.15 (Gelli-Bianco) il Medico Legale e l’Odontoiatra vengono nominati collegialmente dal magistrato per le controversie in ambito di responsabilità professionale Odontostomatologica.
Questa prerogativa è indicata ove si tratta di soddisfare rigore documentale nell’ambito giudiziario, dove le determinazioni di misure biometriche rivestono importanza fondamentale, come ad esempio nel caso di ammettere, graduare o escludere ipotesi di responsabilità professionale. Secondo il mio punto di vista, ogni ambulatorio odontoiatrico dovrebbe inserire in cartella il PSR, in modo che in caso di contenzioso si possieda una base per la valutazione.
Il sondaggio parodontale è lo strumento diagnostico più diffuso e più affidabile per diagnosticare le malattie gengivali e, in particolare, la parodontite. Se profonda, la tasca parodontale costituisce una nicchia popolata da batteri, pericolosi per la salute dei tessuti di sostegno dei denti (gengiva e osso). Attraverso questa semplice procedura infatti, si può capire se in alcuni punti sono presenti delle tasche parodontali e intervenire per arrestare la distruzione dei tessuti parodontali.
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