I denti del giudizio, noti anche come terzi molari o ottavi, sono gli ultimi molari permanenti a comparire nell’arcata dentale e devono il loro nome proprio alla comparsa tardiva, generalmente tra i 17 e i 25 anni. L’eruzione di un dente del giudizio avviene quando il dente spunta dalla gengiva e inizia a essere visibile, oltre che percepibile con la punta della lingua. Di solito esce durante la tarda adolescenza o all’inizio dell’età adulta, generalmente tra i 17 e i 25 anni, sebbene possa comparire più tardi o non uscire affatto in alcuni casi.
Il follicolo del dente appare e si forma intorno ai 6-7 anni distalmente al secondo molare e si presenta come un’immagine radiotrasparente simile ad una cisti ma il suo processo di mineralizzazione si completa solo verso i 16-18 anni. Se all’età di 14-16 anni il germe non è ancora visibile radiograficamente si deve parlare di agenesia o di sua mancanza. Il fatto che i denti del giudizio ancora non siano comparsi e non spuntino sino ai 17, 18 anni non significa che non si stiano formando e che non esistano.
I denti del giudizio, chiamati anche “ottavi”, infatti, affiorano molto più tardi rispetto agli altri, generalmente tra i 18 ed i 25 anni, in quella che può essere definita - almeno in teoria - l’età del giudizio. Nella propria tesi di dottorato, il Dott. ... riporta che la loro eruzione avviene solitamente tra i 17 e 21 anni, verso la fine delle scuole superiori e i primi anni dell’università, ma in realtà incominciano a svilupparsi molto prima, all’età di 7-10 anni.
Il germe del terzo molare inferiore si trova, all’inizio della sua formazione, a livello della branca mandibolare, subisce poi un movimento di rotazione all’indietro, cioè verso distale, per poter raggiungere la normale posizione a livello del piano occlusale. Questo movimento di eruzione inizia allorquando comincia il processo di formazione delle radici che determineranno il raddrizzamento del germe. L’eruzione si completa verso i 20 anni ma, nel processo eruttivo, diversi sono i fattori che possono intervenire alterando la fisiologica fuoriuscita del dente, tra i quali troviamo la mancanza di spazio e la sua iniziale inclinazione.
Questo processo eruttivo avviene in un’area sede di una struttura anatomica assai importante denominata canale mandibolare, contenente il nervo mandibolare o alveolare inferiore. Un impedimento alla crescita del dente del giudizio inferiore può quindi determinare una continuità più o meno accentuata delle radici dello stesso con il canale mandibolare. Le radici devono adattarsi a questi processi eruttivi ostacolati, crescendo e sviluppandosi in stretta vicinanza con il canale con formazioni di apici curvi.
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Non c’è una risposta univoca: molto dipende dalla genetica dell’individuo. Di conseguenza varia anche il tempo di eruzione, che può richiedere diversi mesi, e in alcuni casi anche anni, per concludersi. In alcune persone i denti del giudizio si formano normalmente e trovano spazio sufficiente, in altre restano inclusi o semi-inclusi a causa della riduzione delle dimensioni mascellari o per l’orientamento del dente.
Quando un dente del giudizio erompe attraverso la gengiva, può causare vari sintomi e sensazioni. Ecco alcuni dei più comuni: dolore; gonfiore e infiammazione; sanguinamento gengivale; sensibilità; dolore alla mascella e all’orecchio; mal di testa; difficoltà nell’apertura della bocca. In alcuni casi, l’eruzione dei denti del giudizio può essere asintomatica e non causare alcun disagio.
È anche possibile avere una leggera infiammazione nelle aree circostanti il dente in eruzione, talvolta associata a infezioni batteriche. La pericoronite è un’infiammazione del tessuto gengivale intorno a un dente del giudizio parzialmente erompente. Può causare dolore, gonfiore e a volte una lieve infezione. La condizione è comune soprattutto quando i denti del giudizio non hanno abbastanza spazio per spuntare completamente.
Se un dente del giudizio non viene rimosso e presenta problemi o complicazioni, possono verificarsi diversi scenari, tra cui dolore persistente, infiammazione e infezione (pericoronite), formazione di cisti dentali, danni ai denti adiacenti, malocclusione e difficoltà di igiene con aumento del rischio di carie e malattie gengivali. In presenza di ascessi soprattutto quando si ripetono con una certa frequenza i denti del giudizio vanno estratti.
Un ascesso di un dente del giudizio non curato può comportare alcune conseguenze importanti come: ascesso cerebrale, ascesso sottomandibolare, anestesia del nervo alveolare inferiore, fistola cutanea, trisma (le mandibole si serrano e non si aprono) e febbre.
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Capire se il dente del giudizio tocca il nervo può essere cruciale per determinare complicazioni e indicazioni terapeutiche. Segnali che potrebbero far sospettare il coinvolgimento del nervo sono dolore o sensibilità localizzata, formicolio o intorpidimento, debolezza muscolare, dolori riferiti o sintomi neurologici. Il nervo alveolare inferiore passa all’interno della mandibola e svolge funzione sensitiva di labbro e porzione delle gengive.
Per tutti coloro che estraggono questi denti senza esami diagnostici appropriati si ha una reale possibilità di terminare l’estrazione con una parestesia del nervo stesso. Gli strumenti che permettono allo specialista la decisione per la rimozione, o meno, del dente del giudizio sono una radiografia ortopanoramica e, se necessario, una TAC. Ripetiamo come sia fondamentale in tutti quei casi in cui vi sia, dall’analisi radiografica OPT una visione di stretta contiguità delle radici del terzo molare inferiore con il canale mandibolare, di eseguire una TAC al fine di stabilire assieme al paziente una linea di condotta terapeutica comune e ragionata.
L’estrazione del dente del giudizio è indicata in caso di problematiche come sovraffollamento dentale, infezioni ricorrenti o crescita anomala. L’estrazione diventa necessaria, invece, quando essi crescono non allineati rispetto agli altri denti o addirittura orizzontalmente; oppure quando sono colpiti da carie, ascessi o cisti.
Nei casi in cui le procedure chirurgiche di estrazione presentino un alto rischio di lesione temporanea o permanente del nervo alveolare va presa in seria considerazione la disinclusione del terzo molare incluso tramite l’ortodonzia estrattiva. Tale tecnica consiste nell’annullare i rapporti di contiguità tra il terzo molare e il canale mandibolare, trasformando un’estrazione complessa in un’estrazione assai più semplice.
No, non tutti i denti del giudizio richiedono la rimozione. I denti del giudizio non vanno sempre rimossi: quando sono in arcata e allineati con gli altri elementi dentari e non danno problemi, possono essere conservati e monitorati. Tuttavia, secondo l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, tutti dovrebbero sottoporsi a una valutazione dei denti del giudizio entro i 25 anni di età. I dati statistici sembrano infatti indicare che almeno un terzo della popolazione dovrà sottoporsi a estrazione di questi denti entro l’età indicata.
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Una revisione della letteratura pubblicata nel Cochrane Database of Systematic Reviews sconsiglia l’estrazione sistematica e indiscriminata dei denti del giudizio. I benefici della chirurgia sono molto meno evidenti quando si parla di estrarre denti del giudizio inclusi, ma sani. L’osservazione regolare (watchful monitoring) sembra invece essere la strategia più indicata, associata a decisioni prudenti che aderiscono a indicatori precisi della rimozione.
I vantaggi dell’estrazione precoce dei denti del giudizio, intorno ai 16-17 anni, consistono soprattutto nell’evitare future complicazioni. Nel quadro del trattamento ortodontico, quando non hanno spazio nell’arcata i denti del giudizio vengono estratti prima di essere completamente formati (germectomia), all’età di circa 12-14 anni. Non c’è però un’età indicativa precisa in cui estrarre il dente del giudizio; in genere se dà problemi è preferibile toglierlo il prima possibile.
L’estrazione del dente del giudizio, detta anche avulsione, rientra nella lista delle procedure ambulatoriali di routine e viene eseguita con l’ausilio di un’anestesia loco-regionale preliminare. L’estrazione avviene in ambulatorio in anestesia locale o, se il paziente lo richiede (e le condizioni lo consentono), in sedazione cosciente e senza day hospital.
La complessità dell’intervento risulta essere determinata dal rapporto che c’è tra nervo alveolare e radici del dente, dalla posizione del dente e, infine, da quanto il dente è incluso all’interno dell’osso. In questi casi l’estrazione prevede anche la separazione delle radici e la rimozione di un po’ di osso. Al termine dell’estrazione le ferite sono chiuse con due punti riassorbibili; i punti di sutura vanno rimossi al massimo dopo 7 giorni ed è importante che sia il dentista stesso a farlo.
Subito dopo l’estrazione, lo specialista comprime la ferita con una garza e applica del ghiaccio sintetico sulla guancia per ridurre il gonfiore. Nei giorni successivi all’intervento è possibile la comparsa di un vistoso ematoma; l’edema tende a risolversi in breve tempo (1-3 giorni). Il dolore è una delle preoccupazioni più comuni; l’assunzione di analgesici o antinfiammatori può fornire sollievo, ma è sempre importante consultare un dentista prima di intraprendere un trattamento continuativo.
Una complicazione che talvolta (3-5% di tutte le estrazioni) ha luogo dopo un’estrazione è l’osteite alveolare, caratterizzata da un odore molto sgradevole e da un cattivo sapore in bocca, con dolore spesso irradiato fino all’orecchio. L’osteite alveolare è più spesso associata alle estrazioni difficili o a quelle di natura traumatica - per esempio quelle dei denti del giudizio, in particolar modo quelli dell’arcata inferiore e ancora di più quelli inclusi della stessa arcata - ma in generale è più frequente a seguito dell’estrazione dei denti inferiori rispetto a quella dei denti superiori.
È possibile, a seconda dei casi e in base alla valutazione del dentista, che il paziente abbia necessità di una copertura antibiotica, prima e dopo l’intervento di estrazione. Nei giorni successivi all’intervento è consigliato riposo, in ambito lavorativo e sportivo, per 48 ore, insieme alla cura della pulizia della ferita e una conseguente attenzione per l’igiene orale. Evitare il consumo di cibi ricchi di semi come kiwi o pomodori, perché potrebbero aumentare il rischio di infezione.
Sottoporsi a visite dentistiche regolari è fondamentale per valutare se i terzi molari hanno bisogno di maggiore attenzione o di rimozione. Prima di intraprendere qualsiasi tipo di terapia chirurgica è raccomandabile un attento inquadramento del caso clinico e una precisa lettura degli esami radiografici. Se si osserva, dall’analisi radiografica OPT, una visione di stretta contiguità delle radici con il canale mandibolare, è necessario eseguire una TAC per stabilire una linea di condotta terapeutica comune e ragionata.
| Fase | Età tipica | Esami utili |
|---|---|---|
| Formazione del follicolo | 6-7 anni | Ortopanoramica |
| Mineralizzazione | 16-18 anni | Ortopanoramica, valutazione clinica |
| Completamento eruzione | 17-25 anni | OPT, TAC se contiguità con canale mandibolare |
In sintesi, i tempi di eruzione dei denti del giudizio sono variabili e strettamente legati a fattori genetici, anatomici e di spazio nell’arcata. Non sempre richiedono estrazione: la scelta terapeutica deve basarsi su valutazioni cliniche e radiografiche accurate e sul principio della prudenza e del monitoraggio quando possibile.
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