La malocclusione di II classe I divisione si caratterizza per deficit mandibolare e/o eccesso del mascellare superiore, con molari inferiori posizionati distalmente rispetto ai molari superiori e incisivi superiori sporgenti. Ciò porta i pazienti ad assumere un profilo facciale tipicamente convesso, con mento retruso, labbro inferiore estroflesso e distanza mento-collo ridotta.
La relazione molare di I Classe rappresenta un obiettivo da ottenere in tutti i casi ortodontici perché tale condizione migliora la funzione masticatoria e l’armonia dentoscheletrica. Il corretto rapporto sagittale tra i primi molari risulta determinante per garantire stabilità all’occlusione. In presenza di una II classe scheletrica e dentale è necessario impostare il trattamento ortopedico/ortodontico sia dal punto di vista diagnostico, sia da quello della programmazione terapeutica.
Per quanto riguarda il momento auxologico, le attuali indicazioni individuano il periodo corrispondente o leggermente successivo all'inizio del picco puberale come il più adatto all'applicazione di apparecchi funzionali. In una fase più tardiva dell'adolescenza, il paziente può essere invece approcciato con apparecchi fissi completi con elastici intermascellari, ancora apparecchi funzionali (Forsus o Herbst) o trattamenti di distalizzazione molare con dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD). È necessario precisare che la risoluzione di una II classe, dentale e scheletrica, è resa possibile solo quando la discrepanza dentale è pari a 3 mm e non siamo quindi in presenza di una II classe piena.
Oggi sono disponibili diverse tipologie di apparecchi di distalizzazione molare dedicati alla malocclusione dentale di II classe, ad esempio Distal Jet e Pendulum. Il Distal Jet utilizza un’unità di ancoraggio costituita da un bottone di Nance in resina acrilica da cui si dipartono anteriormente due fili di acciaio saldati alle bande dei premolari. Il meccanismo di distalizzazione consiste in un tubo bilaterale nel quale è libero di scorrere il filo a baionetta inserito nell’attacco linguale della banda del primo molare superiore, e una molla aperta in nickel titanio viene utilizzata per esprimere la forza distalizzante.
Il pendulum è un altro dispositivo che consente la distalizzazione dei molari senza la collaborazione del paziente; la molla del Pendulum è più elastica, ma entrambi gli apparecchi sono frenati dalla spinta linguale e contraria verso la parte anteriore da un bottone di resina sul palato (bottone di Nance) e dai premolari. Questa apparecchiatura ha molte cose in comune con il pendulum, ma possiede un vantaggio: i molari, durante la distalizzazione, non subiscono il movimento linguale tipico del Pendulum.
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Nell'ultimo decennio ha trovato diffusione il distalizzatore Carriere Motion, un dispositivo da applicare con bonding diretto al canino e al primo molare, la cui funzione è la distalizzazione fisica dei segmenti mascellari superiori correggendo, se presente, anche la rotazione del primo molare superiore. Il sistema prevede poi un punto di ancoraggio inferiore (come un arco linguale o una mascherina Essix), con la forza trasmessa tramite un elastico simile ai classici elastici intermascellari di II classe. L'uso dell'apparecchio Carriere precede solitamente l'applicazione del fisso, il che comporterebbe, per il paziente, un vantaggio in termini di comfort.
Diverse evidenze cliniche hanno valutato l'efficacia del Carriere rispetto ad altre tecniche: uno studio di Yin e colleghi su 54 pazienti tra i 10 e i 14 anni con II classe I divisione trattati con Carriere, elastici intermascellari o Forsus non ha mostrato differenze significative in termini di correzione scheletrica (angolo ANB e indice di Wits) dopo circa 6 mesi di trattamento, suggerendo che il Carriere è applicabile per II classi lievi-moderate ma non più efficace di sistemi alternativi.
In uno studio retrospettivo su 17 pazienti trattati con il dispositivo First Class, l’età media all’inizio del trattamento era 13 anni e 4 mesi. La distalizzazione molare rapida prodotta dal dispositivo in pazienti con rapporto intermolare bilaterale di II Classe è stata corretta in un periodo medio di 2,4 mesi. I risultati mostrano che la distalizzazione dei molari superiori ha creato il 70% dello spazio anteriormente ai primi molari, mentre il 30% dello spazio è stato determinato dalla reciproca perdita di ancoraggio dei secondi premolari superiori. I molari superiori hanno mostrato una distalizzazione significativa di 4 mm associata a una inclinazione assiale distale di 4,6° e a una estrusione di 1,2 mm. Con la perdita di ancoraggio, i secondi premolari hanno mostrato un significativo movimento mesiale di 1,7 mm associato a una inclinazione assiale di 2,2°. Nel settore anteriore un significativo movimento mesiale dell’incisivo centrale di 1,3 mm si è associato alla proclinazione dell’incisivo (2,6°) e a un significativo incremento dell’overjet (1,2 mm). Non sono stati riscontrati cambiamenti significativi a livello scheletrico sia sul piano sagittale sia sul piano verticale.
Un comune effetto della distalizzazione molare è rappresentato dalla perdita di ancoraggio. Quando sul molare viene applicata una forza che lo spinge distalmente, si determina una forza di reazione che si scarica sul settore anteriore dell’arcata, determinando un movimento mesiale di premolari ed incisivi. Il risultato è che spesso si osserva una perdita di ancoraggio con premolari e canini in posizioni peggiori rispetto all’inizio della cura.
Per limitare la perdita di ancoraggio sono state sviluppate strategie diverse: l’uso di bottone di Nance, ancoraggio palatale, fili di rinforzo, e più recentemente i dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD), che offrono un ottimo supporto evitando che la molla che spinge i molari eserciti forza mesializzante sugli altri denti. I TAD non richiedono collaborazione da parte del paziente perché non fanno utilizzo di elastici o di trazione extraorale.
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La collaborazione del paziente è la chiave del successo di ogni trattamento ma la compliance tende a decrescere con il prolungarsi della terapia. In ortodonzia, si è sempre cercato di fare delle cure che fossero indipendenti dalla cooperazione del paziente. Nella distalizzazione molare (seconda classe), da sempre si è usata la trazione extraorale (Kinsley) ma richiede un’ottima collaborazione per raggiungere gli obiettivi. - si spiega ai genitori che la trazione extraorale (baffo) deve essere portata per almeno 13 ore al giorno e questo comporta che deve essere messa ogni volta che il paziente entra in casa, anche solo per mezz’ora, in modo da sommare le varie frazioni di ora ed arrivare, compresa la notte alle fatidiche 13 ore.
Per affrontare la limitata compliance sono stati introdotti sistemi che minimizzano la cooperazione del paziente: apparecchi come Distal Jet e Pendulum e sistemi con TAD, oltre a soluzioni con allineatori e ClinCheck® per la programmazione controllata della distalizzazione e dell’ancoraggio. Il sistema Invisalign®, con una corretta e dettagliata pianificazione del ClinCheck® (staging, attachments e ausili come elastici), permette il trattamento di casi avanzati e la gestione dell’ancoraggio posteriore, sfruttando la copertura occlusale degli allineatori e le forze leggere e costanti.
Scopo di alcuni studi è stato quello di illustrare, attraverso casi clinici di pazienti adulti, le possibilità di trattamento non estrattivo delle malocclusioni di II classe con il sistema Invisalign®. La sequenza di allineatori è programmata sulla base di un software di grafica 3D, il ClinCheck®, che simula gli spostamenti dentari partendo dalla scansione e riproduzione in forma digitale delle impronte del paziente. Nei casi di distalizzazione molare, la copertura occlusale degli allineatori e la conseguente disclusione, unitamente all’applicazione di forze leggere e costanti, rendono questo movimento particolarmente efficace.
In casi clinici presentati con adulti, una corretta e dettagliata pianificazione del ClinCheck®, in termini di staging, uso di attachments e auxiliaries come class II elastics, consente il successo anche in correzioni complesse e, quando necessario, prepara correttamente le arcate alla chirurgia ortognatica riducendo la necessità di ripetute impronte preoperatorie.
Gli elastici di II classe e le meccaniche intermascellari richiedono controllo dei vettori di forza: direzione, verso, intensità e punto di applicazione. L’azione del vettore orizzontale determina la vestibolarizzazione del gruppo anteriore inferiore che deve essere messo in ancoraggio. L’impiego prolungato degli elastici di II classe determina anche un cedimento degli ancoraggi verticali con possibili effetti estetici come sorriso gengivale e vestibolarizzazione degli incisivi inferiori. Pertanto è fondamentale controllare vari componenti del sistema d’ancoraggio come il tipo di filo, la grandezza degli archi, il ruolo del torque e il tipo di legature impiegate.
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Va ricordato che l'efficacia in termini assoluti non costituisce l'unico criterio di scelta nella pianificazione di una terapia ortodontica, che deve considerare la fase di crescita del singolo paziente, oltre a elementi come collaborazione e comfort da parte dello stesso. La coesistenza di limitazioni anatomiche locali (per esempio presenza di impianti che escludono la distalizzazione di elementi dentari superiori) richiede piani terapeutici personalizzati e talvolta soluzioni miste o chirurgiche.
| Metodo | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|
| Distal Jet / Pendulum | Non richiedono compliance, efficaci per distalizzazione molare | Perdita di ancoraggio, necessità controllo rotazione radicolare |
| Carriere Motion | Comfort, precede il fisso, aiuta rotazione del primo molare | Non superiore ad altri metodi in correzione scheletrica |
| TAD (minimpianti) | Elevato ancoraggio, riduce perdita di ancoraggio | Procedura chirurgica minima, costo e gestione specifica |
| Elastici / apparecchi funzionali | Possibili effetti ortopedici in crescita, familiari | Alta compliance richiesta, effetti verticali indesiderati |
| Allineatori (Invisalign®) | Controllo dell’ancoraggio, comfort, pianificazione 3D | Richiede pianificazione dettagliata, limitazioni anatomiche |
L'approccio alla II classe negli adulti deve essere individualizzato: molte opzioni non chirurgiche permettono oggi risultati prevedibili se combinate con una diagnosi accurata, una pianificazione attenta e l'uso appropriato di ancoraggi (inclusi TAD) o tecnologie digitali come ClinCheck® per gli allineatori.
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