Il trattamento della malocclusione di III classe scheletrica costituisce una delle grandi sfide e, in molti casi, un limite della pratica odontoiatrica. Nel paziente in crescita l'approccio prevede la possibilità di addizionare una terapia ortopedica: sono contemplate protrusione mandibolare, regolazione funzionale e chin cup. Il pattern sfavorevole di crescita del mascellare superiore, più lento e in arresto con due anni di anticipo rispetto alla mandibola costituiscono un ostacolo anche a questo trattamento. In virtù della frequenza di retrognatismo mascellare associato, la protrusione della mascella con maschera facciale rappresenta comunque uno degli approcci principali.
Oltre a portare in avanti il mascellare superiore, essa conduce nel breve termine a postrotazione mandibolare, ante e retroinclinazione rispettivamente degli incisivi superiori e di quelli inferiori. Proprio il mantenimento dell'overjet positivo è stato impiegato in molti studi come indice del successo terapeutico a lungo termine (quantomeno dopo il termine del periodo di crescita puberale), che sulla base di questo criterio sarebbe compreso tra il 67 e addirittura il 95%. Si tratta tuttavia di un approccio limitato, in quanto omette l'aspetto della correzione della discrepanza tra le basi ossee, ovvero il target del trattamento ortopedico.
Nonostante la chirurgia, quando impiegata, debba essere sempre (legittimamente) considerata come un complemento al piano di cura ortodontico, l'allontanare questo tipo di pazienti dalla sala operatoria può essere contemplato come un goal della terapia ortodontica-ortopedica. A tale proposito, il gruppo di ricerca di Lin, a fine 2018, ha pubblicato su Clinical Oral Investigations una revisione sistematica della letteratura atta a valutare la stabilità del trattamento e anche l'efficacia nel ridurre l'indicazione alla chirurgia. L'indagine ha valutato un ventennio (1996-2016) di ricerca sulle principali banche dati (PubMed, Embase, Web of Science e Cochrane Library). Dei 296 studi screenati, sono stati considerati 30 full text e, di questi, 10 sono stati portati alla valutazione qualitativa e 4 fino a quella quantitativa (metanalisi).
Le variabili indagate sono: angoli SNA, SNB, ANB, angolo del piano mandibolare, overjet e angolo incisivo inferiore. Per stessa ammissione degli autori, la revisione non può, al momento, fornire indicazioni a lungo termine. Il limite principale è probabilmente quello fornito dal follow-up, il cui minimo è stato posto a 2 anni. I risultati sul breve termine confermano la variazione significativa di tutte le variabili, nel paziente trattato. In corso di follow-up, tuttavia, si osserva una tendenza significativa alla recidiva, con il mantenimento delle sole variazioni positive di ANB e overjet. Gli autori concludono ribadendo la necessità di ulteriori indagini, considerando anche delle varianti come l’ancoraggio scheletrico, che secondo alcuni studi indurrebbe risultati più favorevoli con un numero minore di effetti collaterali.
In altre situazioni, il problema è anche dento-scheletrico e quindi anche delle ossa mascellari che sono in posizione sbagliata. In questi casi il trattamento ortodontico di raddrizzamento dei denti è preliminare ad un intervento di chirurgia ortognatica. Chirurgia ortognatica significa raddrizzamento delle basi ossee maxillo-mandibolari, denti compresi, mettendole nelle giuste posizioni. L’intervento si esegue attraverso incisioni tutte interne, nel cavo orale. La chirurgia ortognatica può comprendere lo spostamento osseo del mascellare superiore e/ o della mandibola, in base al programma. Il mento, se necessario, si modifica in un secondo tempo. Si tratta di una procedura in genere estetica.
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Quindi si parla di: ortodonzia pre-chirurgica di raddrizzamento dei denti, e di chirurgia ortognatica con correzione e raddrizzamento delle strutture ossee con nuova posizione dei denti, già allineati prima con l’ortodonzia. Queste procedure portano ad un recupero delle normali funzioni e alla riabilitazione della regione oro-maxillo-facciale anche con benefici di forma, di estetica e di posizione, con corretto ingranamento dei denti. I consensi informati, lo studio radiologico, l’analisi cefalometrica, il programma dell’ortodontista, la programmazione con acquisizione volumetrica computerizzata DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), l’analisi morfologica-estetica-funzionale-occlusale dentale formano la base della pianificazione ortodontica.
La programmazione ortodontica comprende: tipo di apparecchi fissi (metallici, estetici in ceramica-trasparenti, linguali o mascherine rimuovibili, in casi selezionati) o mobili. Segue la sequenza di trattamento, la durata del percorso ortodontico o ortodontico-chirurgico, la preparazione e simulazione dell’intervento chirurgico su modelli e al computer da parte del Maxillo Facciale. I risultati a medio e lungo termine e la contenzione finale definiscono il mantenimento del risultato. Nell’ambito del percorso ortodontico-chirurgico tradizionale il trattamento ortodontico prechirurgico prepara la dentatura e le basi ossee alla chirurgia, eliminando le compensazioni dentali e talvolta modificando istintivamente l’estetica.
La chirurgia interviene dopo circa 15-18 mesi di preparazione ortodontica. Esiste anche un altro programma chiamato surgery first (chirurgia per prima) in cui la chirurgia viene eseguita precocemente. Il trattamento ortodontico deve sempre e in ogni caso essere programmato ed eseguito con altre tempistiche. Malocclusione con morso aperto, prima e dopo trattamento ortodontico e chirurgia ortognatica. Asimmetria del volto con malocclusione dento-scheletrica. Prof. Le malocclusioni di III Classe rappresentano una delle condizioni più complesse nell’ambito dell’ortognatodonzia e della posturologia clinica.
In questa categoria di disarmonie scheletriche, la mandibola si trova in una posizione più avanzata rispetto al mascellare superiore. Da un punto di vista biomeccanico, i molari si definiscono in relazione di III Classe quando la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore si articola distalmente rispetto al solco vestibolare del primo molare inferiore. In età adulta, una malocclusione scheletrica di III Classe severa può trovare risoluzione definitiva solo attraverso la chirurgia maxillo-facciale.
Questo lavoro documenta l’approccio multidisciplinare (odontostomatognatico, osteopatico e posturale) applicato al trattamento di una paziente con diagnosi di III Classe dentoscheletrica. A causa delle notevoli problematiche ortopedico-funzionali manifestate dalla paziente, è stato intrapreso un trattamento basato sulla Squadratura Ortopedico-Funzionale (SOF) con l’ausilio di cere in RCC. La fisiologia e le torsioni craniche profonde (quali le lesioni di Torsione o di Side-Bending Rotation - S.B.R.) mostrano l’orientamento in tridimensionalità osteointegrata e gli effetti favorevoli si traducono nell’ottenimento di un corretto overjet e overbite.
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La malocclusione di terza classe scheletrica è una condizione ortodontica caratterizzata da una discrepanza scheletrica tra la mascella superiore (ipoplasia mascellare) e la mandibola (prognatismo mandibolare). Alterazioni funzionali, estetiche e sociali rendono necessaria un’integrazione clinica e terapeutica tra ortodontisti, chirurghi maxillo-facciali e altri specialisti. Le innovazioni tecnologiche, come la pianificazione digitale e la stampa 3D, hanno migliorato notevolmente la precisione diagnostica e terapeutica, garantendo risultati funzionali ed estetici ottimali.
La correzione precoce di una discrepanza scheletrica di Classe III è pratica comune in molte parti d'Europa e dell’Asia orientale, mentre nel Regno Unito spesso si preferisce monitorare e trattare durante l’adolescenza. Uno studio clinico randomizzato multicentrico a lungo termine nel Regno Unito ha confrontato espansione mascellare rapida (RME) combinata con apparecchi di protraizione contro nessun intervento attivo. Dei pazienti seguiti dall’infanzia all’adolescenza tardiva, una frazione significativa ha mostrato una riduzione della necessità di chirurgia ortognatica grazie all’intervento precoce.
I risultati aggregati suggeriscono che la protrusione mascellare porta a miglioramenti di posizione sagittale della mascella e della mandibola, con un incremento medio dell’angolo ANB e una riduzione dell’apertura verticale in alcuni casi. Tuttavia, a lungo termine molte di queste modifiche si attenuano con la crescita, rendendo essenziale la valutazione di indicatori di selezione e di possibili varianti come l’ancoraggio scheletrico per ridurre effetti collaterali.
È improbabile identificare in modo affidabile tutti i pazienti che beneficeranno del trattamento precoce; però, variabili cefalometriche all’inizio, come angolo ANB elevato, altezza del volto anteriore ridotta e overbite già compromesso, possono indicare una minore efficacia a lungo termine. L’approccio combinato di RME e apparecchio di protrazione precoce sembra ridurre la necessità di chirurgia ortognatica in circa la metà dei pazienti selezionati. L’impegno richiesto al paziente per mantenere la correzione è significativo e deve essere discusso con pazienti e familiari per una scelta informata.
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