Nel complesso trattamento delle malattie parodontali, il trattamento chirurgico è la fase principale, poiché elimina la causa della malattia ed elimina le recidive, cosa che non può essere ottenuta con i soli metodi conservativi. La terapia attiva di tipo chirurgico ha lo scopo di ottenere un accesso diretto alle radici ed ai difetti ossei. La chirurgia parodontale tratta i tessuti di sostegno del dente (gengiva e osso) quando la parodontite ha creato tasche profonde o recessioni.
È opportuno sottoporsi a chirurgia parodontale quando i tessuti di sostegno dei denti non sono sani e non possono guarire con la sola terapia non chirurgica. Inoltre, la chirurgia consente di ricostruire i tessuti di sostegno del dente distrutti a causa della malattia parodontale o piorrea. La terapia parodontale chirurgica ha l’obiettivo di ottenere un accesso diretto alle radici e ai difetti ossei. Ciò consente di rimuovere in modo più completo ed efficace i batteri presenti intorno ai denti.
Tutti gli interventi chirurgici parodontali possono essere raggruppati nei seguenti gruppi: interventi chirurgici gengivali, osteomucogengivali, mucogengivali. Tipi di chirurgia parodontale: 1) Chirurgia parodontale conservativa (lembo per accesso). 2) Chirurgia ossea resettiva. 3) Chirurgia rigenerativa (rigenerazione guidata dei tessuti).
Il concetto di chirurgia gengivale comprende i seguenti interventi chirurgici: curettage, gengivotomia, gengivectomia.
Il curettage prevede la raschiatura completa del tartaro, delle granulazioni, dell'epitelio modificato e del cemento distrutto dalla tasca parodontale patologica utilizzando uno speciale set di strumenti. Lo scopo dell'operazione è ottenere una superficie della ferita pulita. Le indicazioni per il curettage sono la presenza di tasche, la cui profondità non supera i 6 mm, l'assenza di perdita ossea e gengive dense nell'area dell'intervento chirurgico proposto.
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Controindicazioni al curettage: la profondità della tasca è superiore a 6 mm; infiammazione acuta, formazione di ascessi; denti con mobilità di grado 3 o 4; gengive fibrose e assottigliate.
Protocollo di curettage chiuso: il protocollo di curettage chiuso viene eseguito con una profondità della tasca fino a 4 mm. Anestesia locale. Rimozione della placca dentale dalla superficie del dente con curette o una escavatrice appuntita, lucidatura della radice con uno scaler. Successivamente, le granulazioni e il tessuto modificato vengono raschiati dalla parete interna della tasca parodontale. Sciacquiamo la tasca trattata con soluzione salina sterile. Quando si forma un coagulo di sangue, applicare una benda protettiva per 7-8 giorni. Se l’esito è favorevole, il coagulo si organizza, le gengive si contraggono e la profondità delle tasche diminuisce. Lo svantaggio della tecnica è che è impossibile valutare la qualità della rimozione dei tessuti patologicamente modificati; alcune manipolazioni vengono eseguite alla cieca.
Protocollo di curettage aperto: è stato sviluppato per prevenire gli svantaggi caratteristici del curettage chiuso, la tecnica consente di lavorare con tasche fino a 6 mm, comporta una rimozione più accurata delle granulazioni e della placca dentale dalla tasca patologica e garantisce il controllo visivo. Nella fase preliminare, la placca dentale viene rimossa, quindi viene eseguita la terapia antinfiammatoria per una settimana.
La gengivotomia è una procedura chirurgica correlata alla chirurgia parodontale che prevede il taglio delle gengive. Indicazioni: ascesso parodontale, tasche parodontali patologiche strette e profonde. Protocollo gengivotomico: anestesia locale; un bisturi viene utilizzato per sezionare verticalmente la parete della tasca fino alla sua base; utilizzando una raspa, il margine gengivale viene separato, quindi i restanti depositi dentali vengono rimossi; le granulazioni e l'epitelio modificato vengono raschiati dalle pareti della tasca con un cucchiaio da curettage; dopo il risciacquo con una soluzione sterile, i lembi vengono posizionati e suturati con suture interrotte. Se il paziente ha un ascesso parodontale, è meglio eseguire un'incisione orizzontale, in cui il tessuto viene sezionato lungo il polo inferiore dell'infiammazione. Quindi la cavità viene lavata con soluzioni antisettiche e viene applicato il drenaggio.
La gengivectomia è una procedura chirurgica correlata alla chirurgia parodontale che prevede l'escissione delle gengive. Tipi di gengivectomia: semplice, parziale, radicale. Indicazioni alla gengivectomia semplice: tasche superiori a 5 mm in presenza di perdita ossea orizzontale uniforme, fibromatosi delle gengive, gengivite ipertrofica, eseguendo operazioni patchwork, allungamento prima del trattamento ortopedico della corona dentale clinica. Controindicazioni: una zona ristretta di gomma attaccata, tasche ossee profonde.
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Protocollo gengivectomia: anestesia locale; nell'area di tutti i denti situati nell'area dell'intervento chirurgico, viene determinata la profondità delle tasche. Le pareti delle tasche vengono sezionate con un bisturi a livello delle basi, l'incisione viene praticata smerlata, seguendo il contorno delle gengive. Le aree interdentali della gengiva vengono asportate, quelle marginali vengono rimosse con una curette. La superficie della radice esposta è lucidata. L'emostasi viene eseguita utilizzando garze e la superficie della ferita viene coperta con una benda protettiva per un periodo di 2 settimane. Nel momento in cui la benda protettiva viene rimossa, avviene la completa epitelizzazione e si verifica la formazione di un attacco dentogengivale.
Un altro nome per questo gruppo di operazioni è patchwork; vengono eseguite in presenza di tasche la cui profondità è superiore a 6 mm. Il loro obiettivo principale è l’eliminazione delle tasche patologiche, il ripristino dell’attaccamento parodontale e il rinnovamento osseo. Tutte le decine di modifiche esistenti degli interventi sui lembi si basano su un'unica tecnica secondo Cieszynski-Widman-Neumann, durante la quale un lembo mucoperiosteo viene tagliato ed esfoliato, le radici dei denti vengono lucidate, le tasche ossee vengono trattate e la parete interna del lembo è disepitelizzata.
Vantaggi: rimozione accurata dei tessuti modificati grazie alla possibilità di controllo visivo; garanzia di stabilizzazione a lungo termine del processo patologico. Svantaggi: elevata morbilità, esposizione dei colletti dei denti, apparente sensibilità, difetto estetico dovuto alla rottura dei contorni delle papille gengivali, mobilità dei denti.
Una tecnica volta a rimuovere il focolaio infiammatorio dall'area di biforcazione dei denti da masticare e prevenire le ricadute. Fasi: formazione di un lembo mucoperiosteo che consente l'accesso all'area della forcazione; rimozione della placca dentale e delle granulazioni; odontoplastica e ampliamento dell'ingresso nella zona della forcazione; osteoplastica: correzione del contorno osseo; riportare il lembo al suo posto e suturare. L'intervento chirurgico sarà considerato riuscito se nella zona della forcazione si forma un tunnel, sufficiente per il trattamento con gli spazzolini dentali, ricoperto da una papilla di tessuto molle a riposo.
La particolarità di questo tipo di intervento chirurgico è il ripristino del contorno smerlato delle gengive, la creazione di una tale architettura delle gengive e dell'osso, quando l'osso è più alto negli spazi interdentali. Si effettua mediante spostamento apicale dei lembi e applicazione di suture periostali.
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Indicazioni: lesioni nella zona della forcazione, presenza di recessione gengivale, tasche parodontali a 2 e 3 pareti, la necessità di correzione della cresta alveolare, rialzo del seno, presenza di perimplantite o deiscenza ossea. Il metodo tradizionale di rigenerazione prevede l'uso di una membrana speciale, che fungerà da barriera fisica per impedire la proliferazione apicale dell'epitelio e la formazione di tessuto connettivo durante la fase di guarigione. Si dovrebbe dare la preferenza alle membrane riassorbibili per evitare interventi chirurgici ripetuti.
Innesto osseo: procedura impiegata quando si presenta una perdita significativa di tessuto osseo alveolare. Innesti di tessuto molle: utilizzati per trattare la recessione gengivale; le principali tecniche includono innesto di tessuto connettivo (prelievo dal palato e posizionamento sotto la gengiva), innesto di tessuto libero (prelievo di un intero spessore di gengiva dal palato) e innesto di matrice dermica acellulare (materiale prodotto in laboratorio).
Questo gruppo comprende frenulotomia, frenulectomia, frenuplastica, vestiboloplastica, operazioni per eliminare le recessioni. La frenulotomia prevede una dissezione trasversale nel terzo medio del frenulo della lingua con forbici affilate in anestesia locale, eseguita durante l'infanzia. La tecnica della frenulectomia si basa su due incisioni verticali semiovali, escissione del frenulo, mobilizzazione dei lembi mucosi e sutura. La frenumplastica si basa sulla formazione e successiva dispersione di lembi di tessuto triangolari per correggere un frenulo corto. La vestiboloplastica prevede lo spostamento dei muscoli facciali, che sono attaccati alla cresta del processo alveolare, per approfondire il vestibolo della cavità orale. L'eliminazione chirurgica della recessione è possibile solo se il paziente presenta una recessione di classe 1 o 2.
Nell'ultimo decennio è cresciuto l'interesse verso procedure minimamente invasive (MIS, MIST, M-MIST) con l'obiettivo di ridurre le dimensioni delle ferite chirurgiche e manipolare delicatamente i tessuti molli e duri. La chirurgia minimamente invasiva richiede l'uso di mezzi ingrandenti come lenti prismatiche e microscopi operatori e strumenti di microchirurgia. La tecnica MIST prevede il sollevamento della papilla interdentale associata al difetto con incisioni e lembi di minima estensione; la M-MIST propone la creazione di un piccolo accesso interdentale solo vestibolare, limitando al massimo l'estensione del lembo.
I materiali rigenerativi utilizzati includono induttori della rigenerazione (amelogenine, fattori di crescita), innesti di osso autologo o materiali eterologhi e membrane. L'uso di amelogenine prevede anche l'applicazione di EDTA per 2 minuti sulla superficie radicolare asciutta.
Lo sviluppo della chirurgia minimamente invasiva ha fortemente ridotto la quantità di complicazioni ed effetti collaterali nel periodo post-operatorio. L'impatto delle procedure minimamente invasive sul paziente si è rivelato estremamente mite: in studi clinici con MIST e EMD molti pazienti non hanno riportato dolore intraoperatorio o post-operatorio significativo e la chiusura primaria della ferita chirurgica è stata mantenuta nella maggior parte dei casi. La tecnica M-MIST ha mostrato chiusura primaria mantenuta nel 100% dei casi in alcuni studi, con bassa incidenza di edema e ipersensibilità radicolare.
Le chirurgie parodontali sono eseguite in anestesia locale, con tecniche minimamente invasive che rispettano i tessuti e favoriscono un recupero più rapido. Il protocollo prevede incisioni mirate per accedere alle aree danneggiate, detartrasi e levigatura radicolare profonda, in caso di rigenerazione posizionamento di osso sintetico o membrane biocompatibili, riposizionamento preciso dei tessuti gengivali ed eventuale sutura. Grazie all’impiego di strumentazione di precisione e tecniche moderne, l’intervento è ben tollerato e consente risultati funzionali ed estetici ottimali.
Il periodo di recupero dopo un intervento di chirurgia parodontale è una fase cruciale. La durata del recupero dipende dalla natura dell’intervento e dalla gravità della malattia trattata. Sintomi comuni dopo l’intervento: sanguinamento gengivale, gonfiore e disagio, che tendono a risolversi entro uno o due giorni. Il chirurgo fornirà indicazioni specifiche sul controllo del dolore e sulla terapia antibiotica o antinfiammatoria se prescritta.
Dieta postoperatoria: nei primi giorni è consigliabile seguire una dieta a base di cibi morbidi per evitare di stressare le aree trattate. Igiene orale: mantenere un’igiene orale scrupolosa con delicatezza; dopo la chirurgia parodontale non si dovrebbero usare spazzolini duri o altri ausili che potrebbero irritare il sito chirurgico. Monitoraggio: controlli periodici per monitorare l’andamento della guarigione e sedute di igiene orale professionale regolari per evitare recidive. Inserimento in un programma di mantenimento parodontale personalizzato: una volta curata la parodontite, è necessario effettuare delle visite periodiche di controllo, ogni 2-6 mesi secondo indicazione dello specialista.
La chirurgia parodontale è indicata quando la parodontite ha raggiunto uno stadio avanzato e non risponde più alla terapia non chirurgica. Se, dopo il trattamento iniziale e il controllo dell'infezione, permangono tasche parodontali (distanza di 4 mm o superiore tra il margine gengivale e il punto più profondo di penetrazione della sonda), è necessario intervenire chirurgicamente per eliminarle definitivamente. I difetti molto ampi che coinvolgono il dente su 3 o 4 superfici e si estendono al terzo apicale della radice o oltre richiedono incisioni ampie del lembo e tecniche più estese; i difetti più isolati possono essere affrontati con metodiche minimamente invasive.
Protocolli comuni includono il controllo del dolore con analgesici (ad esempio 1 compressa di ibuprofene da 600 mg in studio e indicazione ad assumerne una seconda dopo 8 ore), terapia antibiotica quando indicata (es. doxiciclina 100 mg due volte al giorno per 7 giorni) e uso di collutorio a base di clorexidina 0.12% tre volte al giorno per 1 minuto. Il monitoraggio postoperatorio è fondamentale per il successo a lungo termine.
La chirurgia parodontale è eseguita da parodontologi o da odontoiatri con formazione specialistica in parodontologia. È importante che il paziente sia seguito da un centro o studio con esperienza e collabora con uno specialista parodontologo di fiducia per garantire un approccio completo e affidabile.
| Tipo di intervento | Indicazioni principali | Obiettivo |
|---|---|---|
| Curettage (chiuso/aperto) | Tasche fino a 6 mm senza perdita ossea significativa | Rimuovere tartaro, granulazioni, epitelio modificato |
| Gengivotomia / Gengivectomia | Tasche profonde, iperplasia gengivale | Ridurre tasche, modellare tessuto gengivale |
| Flap / Chirurgia osteomucogengivale | Tasche >6 mm, difetti intraossei | Accesso visuale, debridement, ricostruzione ossea |
| Rigenerazione guidata / Innesti | Difetti ossei 2-3 pareti, recessioni, lesioni di forcazione | Rigenerare osso e attacco parodontale |
| Chirurgia mucogengivale | Recessioni, frenuli patologici, vestibolo poco profondo | Ricostruire tessuto molle, correggere estetica e funzione |
Se le tasche parodontali lasciate in sede non vengono trattate, i batteri possono penetrare in profondità selezionando microrganismi più aggressivi, creando condizioni ideali per l'ulteriore peggioramento parodontale con riassorbimento osseo e perdita di attacco clinico. In alcuni casi si può arrivare alla perdita del dente o alla necessità di estrazione con successiva riabilitazione protesica o impiantare successiva.
La chirurgia parodontale è un fondamentale pilastro nella lotta contro le malattie gengivali avanzate, offrendo soluzioni mirate per preservare e ripristinare la salute del tessuto gengivale. Prima della terapia è necessario il controllo dei fattori di rischio (igiene, fumo, patologie sistemiche) e la terapia non chirurgica preliminare; dopo la terapia è indispensabile il mantenimento parodontale personalizzato. Per dubbi o valutazioni cliniche è consigliabile rivolgersi a uno specialista parodontologo per un piano terapeutico individuale.
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