L drenaggio di un ascesso perianale è il più frequente intervento d’urgenza proctologica. La risoluzione dei sintomi acuti del paziente consiste nell’incisione della cute sovrastante l’ascesso con apertura della cavità che permette la fuoriuscita del materiale purulento. Se possibile l’intervento deve essere eseguito in anestesia ed in sala operatoria. Il ricovero ospedaliero si impone per i pazienti diabetici o con difese immunitarie ridotte. La terapia antibiotica non rappresenta l'alternativa all'intervento chirurgico, in quanto non solo è inefficace ma a volte può addirittura far peggiorare drammaticamente il quadro clinico.
L’ascesso perianale è una raccolta di pus che si forma vicino all’ano a causa di un’infezione nelle ghiandole anali. Il trattamento dipende dalla gravità e dalla localizzazione dell’ascesso. Ecco una panoramica delle opzioni terapeutiche e delle linee guida per il trattamento:
Questi pazienti hanno un rischio maggiore di complicanze, quindi è importante monitorarli attentamente. Possono necessitare di drenaggio chirurgico in anestesia generale, oltre a un trattamento antibiotico mirato.
Ascessi intermuscolari, sopraelevatori o intersfinterici richiedono drenaggio chirurgico approfondito. Gli ascessi anali originano dall’infezione a livello delle ghiandole tra il muscolo sfintere interno e quello esterno; possono formarsi a circa 2 cm dal margine anale, in corrispondenza della linea dentata, e hanno funzione di secernere muco per lubrificare il canale anale.
Talvolta, in seguito a ristagno di materiale fecale, corpi estranei o lesioni traumatiche, si verifica ostruzione dei dotti ghiandolari con stasi e infezione che progredisce tra i tessuti perianali, dando origine a una raccolta ascessuale. Qualora non sia avvenuto spontaneamente, il drenaggio chirurgico rappresenta il trattamento di prima scelta e quasi sicuramente sarà seguito dalla formazione di una fistola perianale.
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Le fistole perianali sono tunnel che mettono in comunicazione la cute perianale con l’interno del canale anale. Rappresentano la evoluzione degli ascessi e presentano estrema variabilità di posizione, altezza e decorso. L’infezione origina dalle ghiandole che secernono muco tra i muscoli sfintere interno ed esterno e, se non drenata, può diffondersi ai tessuti circostanti causando una fistola.
La diagnosi di ascesso o fistola è clinica in gran parte dei casi. Una visita proctologica può rivelare la presenza; l’ecografia transanale e la risonanza magnetica aiutano a definire il decorso fistoloso e i rapporti con gli sfinteri. La manometria anorettale può essere considerata per valutare rischi di incontinenza in fistole complesse o in pazienti con precedenti interventi.
La fistola perianale residua richiede trattamento chirurgico. L’esito dipende dall’individuazione e abolizione dell’orifizio primario, nonché dalla preservazione dello sfintere anale. Se condotto da un chirurgo esperto, l’intervento può portare a guarigione completa con limitati rischi di incontinenza (circa 10% in fistole complesse o preesistenti). Le tecniche includono messa a piatto, setone, o altre tecniche “sphincter saving” come FiLaC, LIFT e flap avanzati, ognuna scelta in base al decorso fistoloso e al coinvolgimento sfinterico.
Opzione di apertura completa del tracciato fistoloso lungo tutto il decorso, utilizzabile quando la fistola è superficiale (A-Parks) o coinvolge poco sfintere; la ferita viene lasciata a guarire spontaneamente.
Posizionamento di un filo passante nel tracciato fistoloso per drenare e gradualmente dividere i tessuti, consentendo una sezione lenta dello sfintere. Richiede più sessioni e può mantenere la continenza in molte casistiche, ma non è sempre ben tollerata dal paziente.
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Posizionamento di un plug nel tracciato fistoloso; i plug, spesso di origine porciana, o di altre origini, ostruiscono il lume finché non viene sostituito da tessuto cicatriziale. Risultati eterogenei con tassi di guarigione tra 24% e 82% e possibili rigetti del 10-20%.
Interruzione della fistola nello spazio intersfinterico, senza danneggiare lo sfintere. Percentuali di guarigione tra 47% e 80%; raccomandazione SICCR 2020 1B. Spesso più efficace se eseguito dopo aver posizionato un setone per rendere più fibroso il tratto fistoloso.
Chiusura della fistola tramite fibra laser nel tracciato fistoloso. Risultati iniziali fino al 71,1% di guarigione, successivamente mediamente intorno al 40%; raccomandazione SICCR 2C. Benefici: preservazione sfinteri, procedure rapide e Day Surgery; è utile se preceduta da un setone per settimane.
Avanzamento di un lembo rettale sopra l’orifizio interno. Elevato tasso di successo, ma fisiologicamente complesso e con rischio di ischemia e distacco del lembo. Percentuali di guarigione da 57% a 90% a seconda dello spessore del flap (mucoso, parziale, completo). Difficilità tecnica e possibile compromissione transitoria della continenza (circa 13% in media).
Trattamento mininvasivo endoscopico con fistuloscopio: debridement e cauterizzazione sotto controllo video-endoscopico seguito dalla chiusura dell’orifizio interno. Indicazione SICCR 2C come opzione per fistole complesse. Richiede attrezzature specialistiche e può essere eseguito in day surgery o in breve ricovero.
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La degenza ospedaliera non supera di norma le 24-48 ore, e il dolore postoperatorio è generalmente lieve o moderato, controllato con analgesici comuni. Le medicazioni domiciliari sono semplici. Dopo l’intervento si raccomanda di elevare la ferita, evitare strain e mantenere una corretta igiene, con bidet e docce mirate. Si privilegia un regime di idratazione adeguata e lassativi leggeri per ammorbidire le feci.
In genere, l’intervento per ascesso o fistola deve essere eseguito da un chirurgo coloproctologo esperto. La scelta della tecnica dipende dal decorso fistoloso, dal coinvolgimento sfinterico, dalla lunghezza e dall’altezza della fistola, nonché dall’obiettivo di preservare la continenza.
La fistola anale rappresenta la fase cronica di un’infezione originata dalle ghiandole annali che origina un canale fistoloso. L’ascesso è la forma acuta associata ai sintomi di dolore intenso, febbre e gonfiore. La diagnosi si avvale di esame clinico, ecografia transanale, risonanza magnetica e talvolta manometria anorettale per i casi complessi. Le complicanze includono recidive, incontinenza temporanea o permanente, e necessità di interventi multipli in caso di fistole complesse.
Le complicanze principali includono difficoltà nel reperire gli orifizi interni/esteri, necessità di più medicazioni, ritenzione urinaria postoperatoria e possibile incontinenza fecale transitoria. La gestione postoperatoria prevede Follow-up ravvicinato, analgesia adeguata e indicazioni per igiene, idratazione e dieta.
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