I bifosfonati rappresentano una classe di farmaci ormai frequentemente prescritta ai pazienti affetti da gravi forme di osteoporosi oppure da patologie tumorali che hanno causato l’insorgenza di metastasi ossee. Questi farmaci, infatti, sono in grado di “interferire” col metabolismo osseo, inibendo l’azione degli osteoclasti (le cellule deputate al riassorbimento osseo) e favorendo indirettamente quella degli osteoblasti (responsabili della deposizione della matrice ossea). Esistono diverse generazioni di bifosfonati, con diverse modalità di somministrazione (prevalentemente per os oppure per infiltrazione venosa o muscolare), legate principalmente alle cause che hanno portato alla prescrizione di questi farmaci.
Prima di iniziare una terapia con bifosfonati o con inibitori di RANK-L, come Denosumab, o con agenti antiangiogenetici (Bevacizumab, ecc.), è consigliabile una valutazione odontoiatrica accurata per identificare foci infettivi o denti a rischio. Questo permette all’odontoiatra di intervenire tempestivamente, curando o estrando denti potenzialmente problematici nel lungo periodo. La valutazione odontoiatrica pre-terapia è quindi una tappa cruciale per ridurre il rischio di osteonecrosi dei mascellari (MRONJ).
Il principale rischio odontoiatrico associato ai bifosfonati è l’osteonecrosi delle ossa mascellari. Questo rischio è fortemente correlato alla modalità di somministrazione: somministrazioni endovenose/muscolari SHOW maggiore incidenza di osteonecrosi rispetto all’assunzione per via orale. Tuttavia, anche quando possibile, è fondamentale adottare precauzioni preventive nella pratica clinica per ridurre al minimo tali rischi.
Qualora si presenti un paziente in terapia bifosfonica che necessita di un’estrazione o di interventi chirurgici odontoiatrici, è opportuno attuare un rigido protocollo preventivo: igiene orale professionale pre-intervento, copertura antibiotica che inizia 3 giorni prima dell’intervento e continua per 14 giorni successivi, sciacqui con clorexidina, e minimizzazione del trauma al tessuto osseo (evitando, ad esempio, manovre come l’ostectomia). La guarigione della ferita dovrebbe preferibilmente avvenire per prima intenzione. Un follow-up stretto è indispensabile per monitorare la guarigione.
Se l’estrazione è necessaria in un paziente in terapia bifosfonica, o in trattamento con Denosumab o antiangiogenetici, le stesse cautele si applicano: si devono programmare visite di controllo a 7, 14 e 30 giorni, poi a 2, 3, 6 e 12 mesi, per monitorare lo stato di guarigione e intervenire precocemente in caso di segni di osteonecrosi. Si ricorda che il rischio non può essere eliminato completamente, anche se la terapia bifosfonica è interrotta per lunghi periodi.
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Recenti linee guida introducono aggiornamenti utili, come l’impiego di marker di turnover osseo per valutare il rischio individuale. Il CTX sierico e altri esami laboratoristici (NTX urinario, check-up emocoagulativo, conta piastrine, vitamina K, calcio, vitamina D) sono utilizzati per stimare il rischio e pianificare la gestione odontoiatrica. Alcuni protocolli prevedono che procedure non urgenti vengano rimandate, ma in presenza di trattamenti che comportano alto rischio, come la chirurgia endorale, si possono prendere decisioni orientate ai parametri CTX e al periodo di assunzione dei bifosfonati.
La gestione interdisciplinare è fondamentale: oncologi, reumatologi, endocrinologi ed urologi devono collaborare con il dentista per valutare rischi e benefici, soprattutto nei pazienti che integrano terapie complesse (corticosteroidi, chemioterapia, antiangiogenetici).
Prima dell’inizio della terapia con bifosfonati è essenziale una visita odontoiatrica completa per valutare salute orale, pianificare trattamenti preventivi e individuare foci infettivi. Nel caso di pazienti già in trattamento, l’igiene orale domiciliare quotidiana e le visite odontoiatriche regolari sono di primaria importanza per mantenere la salute dei tessuti duri e molli. Per interventi chirurgici dentali, soprattutto estrazioni, si raccomanda: igiene professionale entro 14-21 giorni, profilassi antibiotica (amoxicillina 1 g ogni 8 ore, o alternative in caso di allergie), antisettici locali (clorexidina), sciacqui, e una chiusura per prima intenzione dei lembi. La riduzione del trauma tissutale è cruciale: evitare ostectomie e preferire tecniche minimamente invasive.
Nei pazienti in terapia bifosfonica per via endovenosa, sono consigliate valutazioni radiografiche e radiologiche mirate, con un’attenta programmazione delle procedure odontoiatriche non urgenti. Se possibile, è utile rimandare interventi chirurgici finché la mucosa gengivale non è guarita e la condizione generale del paziente consente terapia ottimale. Per i pazienti in terapia orale da meno di 3 anni non sembrano esserci controindicazioni assolute alla chirurgia orale, ma se coesistono corticosteroidi, può essere utile una drug holiday di circa 3 mesi prima e dopo l’intervento, sempre in accordo con il medico curante.
La MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws) è una condizione multifattoriale che può presentarsi spontaneamente o in seguito a procedure odontoiatriche invasive. La sua incidenza varia a seconda della popolazione: circa 1-8% nei pazienti oncologici e 0-1% nei pazienti con disordini ossei metabolici, con una maggiore incidenza nella mandibola rispetto al mascellare superiore. L’eziopatogenesi è complessa e non completamente chiarita; si ipotizza una combinazione di infezione, traumi, alterazioni dell’angiogenesi e dell’omeostasi ossea, nonché un possibile contributo dell’acidità tissutale in contesti infiammatori.
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Lo stadio della patologia guida la scelta terapeutica: stadi iniziali (0-1) si gestiscono in modo conservativo con eliminazione di fattori infettivi, antibiotici, antisettici locali e analgesia; lo stadio 2 può richiedere debridement superficiale e trattamento conservativo o parziale resezione ossea; lo stadio 3 può richiedere interventi chirurgici più estesi per rimuovere aree necrotiche e ripristinare tessuti molli, talvolta con lassusura di parti ossee non vitali. In ogni caso, lesioni che provocano danni ai tessuti molli devono essere rimosse.
È consigliabile, in ambito implantologico, valutare attentamente i rischi: la MRONJ non è una controindicazione assoluta all’implantologia, ma gli impianti posteriori della mandibola sono quelli a maggior rischio. Una corretta selezione del candidato all’impianto, la gestione del potenziamento osseo e una informazione dettagliata al paziente sui rischi sono fondamentali.
La gestione ottimale dei pazienti in terapia con bifosfonati o Denosumab richiede un approccio interdisciplinare. Le linee guida includono la richiesta di nulla osta odontoiatrico prima dell’inizio di una terapia potenzialmente nefasta per la bocca, nonché un piano di trattamento odontoiatrico coordinato. L’odontoiatra si occupa di valutare lo stato orale, pianificare interventi necessari, e comunicare con il medico specialista per definire la tempistica di eventuali procedure dentali.
La prevenzione è la chiave: igiene orale domiciliare, controlli periodici, gestione accurata delle foci infettivi, e piani di intercettazione rapida in caso di sintomi. In caso di estrazioni o interventi chirurgici complessi, si adotteranno protocolli anti-infiammatori e antinfettivi, strategie di sutura e gestione dei tessuti molli per favorire guarigione per prima intenzione.
| Aspetto | Aspetti chiave |
|---|---|
| Rischio MRONJ | Maggiore con endovenoso/intramuscolare; minore con orale |
| Valutazione pre-terapia | Visita odontoiatrica completa; gestione foci infettivi |
| Profilassi | Antibiotici 3 giorni pre, 14 giorni post; clorexidina |
| Follow-up | Controlli a 7, 14, 30 giorni; poi 2, 3, 6, 12 mesi |
| CTX | Marker di turnover osseo; soglie utili per decidere la chirurgia |
La ricerca continua a evolversi: studi recenti esaminano l’uso di CTX e altri marker di laboratorio per raffinare i criteri di sicurezza nelle procedure odontoiatriche successive all’inizio della terapia con bifosfonati; un approccio interdisciplinare resta imprescindibile per adattarsi alla variabilità clinica dei pazienti e alle necessità teratimentali complesse.
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