Che cosa aspettarsi dalla chirurgia parodontale? Un sorriso sano giova al suo benessere! Le è stata diagnosticata una forma di parodontite per risolvere la quale le è stata proposta e consigliata una terapia chirurgica parodontale? Come molti altri pazienti, potrebbe manifestare alcune perplessità. Questa pagina informativa si propone di rispondere ai quesiti che più frequentemente i pazienti si pongono. Prima di affrontare la fase di terapia chirurgica è importante che ogni sua domanda trovi adeguata risposta: l'essere consapevole delle modalità dell'intervento parodontale le consentirà di partecipare attivamente ad ogni decisione riguardante il suo stato di salute orale.
La chirurgia plastica parodontale è una procedura odontoiatrica mini-invasiva che mira a correggere la recessione gengivale, riposizionando o ispessendo i tessuti gengivali per migliorare sia l’estetica del sorriso che la salute orale, riducendo la sensibilità e proteggendo le radici dentali esposte. La chirurgia parodontale plastica è una determinata area della chirurgia parodontale che affronta il trattamento di problemi mucogengivali, tra cui le recessioni gengivali, l’eccessiva esposizione gengivale / sorriso gengivale, la perdita di papille interdentali, il trattamento/ prevenzione delle deformità della cresta alveolare, i problemi mucogengivali associati a denti inclusi e i problemi dei tessuti molli intorno agli impianti dentali.
È opportuno che Lei si sottoponga a chirurgia parodontale, in quanto i tessuti che sostengono i suoi denti non sono sani e non possono guarire con la sola terapia non chirurgica. Inoltre, la chirurgia consente di ricostruire i tessuti di sostegno del dente andati distrutti a causa della malattia parodontale. Prima di tutto è opportuno analizzare le caratteristiche individuali del paziente e fare una diagnosi. Questa si realizza in modo indolore e rapido attraverso un esame ispettivo con l’ausilio di una sonda millimetrata (sonda parodontale).
Gengive ritirate? Denti più lunghi? Denti più sensibili? La gengiva è infiammata e dolente? Tutte queste comuni circostanze sono spesso legate ad alterazioni e spostamenti dei tessuti gengivali. Lo spostamento della gengiva è definito scientificamente “recessione gengivale”. Le conseguenze dello spostamento gengivale includono aumento della lunghezza dei denti (i denti appaiono più lunghi), asimmetria della gengiva, inestetismo, ipersensibilità dovuta all’esposizione radicolare, esposizione della radice con tessuti meno mineralizzati e una diminuita capacità di mantenere la salute gengivale.
Le principali cause della recessione gengivale sono legate ad un traumatismo meccanico: tecnica di igiene orale domiciliare non corretta (movimento sbagliato), strumento non adeguato (spazzolino non giusto alla situazione o che ha perso le sue caratteristiche), intensità non appropriata (una forza eccessiva mal direzionata ripetuta nel tempo). Ulteriore fattore determinante lo spostamento gengivale può essere legato al concomitante spostamento dei tessuti parodontali profondi come avviene nella parodontite: la gengiva “segue” l’andamento dell’osso sottostante.
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In presenza di una recessione gengivale è opportuno considerare tutti i fattori individuali dei pazienti (fattori di rischio predisponenti). Il primo punto è verificare le cause e modificare le situazioni incongrue se necessario. È molto importante informare ed istruire il paziente nella gestione domiciliare delle tecniche di igiene. Una volta inquadrata la problematica è possibile procedere con le tecniche correttive.
Esistono metodiche chirurgiche di plastica parodontale che vengono realizzate con tecniche “mini-invasive” con l’aiuto di sistemi microscopici e strumenti di microchirurgia. Lo scopo è quello di minimizzare l’entità dell’intervento e rendere più predicibile il risultato. Distinguiamo due principali tecniche chirurgiche:
Vi possono essere situazioni in cui prima si procede con l’ispessimento gengivale ed in un secondo momento allo spostamento. In questi casi si parla di innesto gengivale spostato coronalmente.
Nell’ultimo decennio, il crescente interesse verso una chirurgia meno invasiva nei confronti del paziente ha portato a procedure minimamente invasive come la Minimally Invasive Surgery (MIS) proposta da Harrel e Rees e le tecniche MIST e M‑MIST descritte da Cortellini e Tonetti. “Chirurgia minimamente invasiva” è un termine che descrive l’uso di tecniche chirurgiche delicate e precise che sono applicabili solo con l’uso di mezzi ingrandenti come lenti prismatiche e microscopi operatori e strumenti e materiali di dimensioni adatte alla microchirurgia.
La tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST) prevede il sollevamento della papilla interdentale associata al difetto, che viene incisa con due approcci differenti a seconda delle dimensioni dello spazio interdentale. Negli spazi stretti viene utilizzata una incisione diagonale tracciata il più vicino possibile al colle della papilla, secondo i principi del lembo a preservazione della papilla semplificato (SPPF); negli spazi larghi viene tracciata una incisione orizzontale sul lato buccale della papilla, secondo la tecnica di preservazione della papilla modificata (MPPT). Le incisioni intrasulculari buccali e linguali, limitate ai denti approssimali al difetto, consentono di sollevare lembi buccali e linguali a tutto spessore di minima estensione mesio-distale e corono-apicale.
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Più recentemente la M‑MIST propone la creazione di un piccolo accesso interdentale solo vestibolare: il piccolo lembo buccale, di forma triangolare, viene sollevato per esporre la cresta ossea buccale residua. La papilla interdentale non viene distaccata dalla cresta ossea residua e il lembo palatino non viene sollevato. Tutte le procedure descritte vengono effettuate attraverso una piccola “finestra chirurgica” vestibolare e richiedono l’uso di ingrandimenti e di ottima illuminazione del campo; il microscopio operatorio gioca un ruolo fondamentale.
Il difetto pulito può essere trattato con varie soluzioni rigenerative: induttori della rigenerazione quali amelogenine e fattori di crescita, innesti di osso autologo o di materiali eterologhi, o combinazioni. L’uso di amelogenine prevede anche l’applicazione di EDTA per 2 minuti sulla superficie radicolare asciutta. Sono state proposte diverse procedure chirurgiche compresi i lembi peduncolati (coronale o laterale) da soli o in combinazione con innesti di tessuto, fattori di crescita e biomateriali.
I due differenti approcci minimamente invasivi possono essere applicati in un numero rilevante di casi clinici ma hanno ovviamente dei limiti. I difetti molto ampi che coinvolgono il dente su 3 o 4 superfici e si estendono al terzo apicale della radice o oltre apice devono essere affrontati con metodiche che prevedono incisioni ampie del lembo. La tecnica M‑MIST non può essere applicata a tutti i difetti parodontali: i suoi limiti sono rappresentati dall’accesso alla superficie radicolare, per esempio nei casi con estensione palatina profonda del difetto non raggiungibile attraverso la finestra vestibolare.
È fondamentale che il paziente sia stato trattato in modo completo per la malattia parodontale, abbia un controllo ottimale di placca batterica e ridotti livelli di infezione residua. Possibilmente non deve fumare o fumare meno di 10 sigarette al giorno. L’anestesia è locale per infiltrazione nei tessuti mucosi, spesso effettuata con carbocaina e adrenalina 1:100.000.
La tecnica di sutura nelle procedure minimamente invasive si basa sull’uso di una singola sutura a materassaio interno modificato (Gore 6-0) per chiudere la papilla interdentale. Il problema più importante nell’immediato post operatorio è rappresentato dalla chiusura primaria della ferita chirurgica: applicando la MIST, la chiusura primaria è stata mantenuta in alta percentuale a 1 settimana.
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Lo sviluppo della chirurgia minimamente invasiva ha fortemente ridotto la quantità di complicazioni ed effetti collaterali nel periodo post-operatorio. Complicanze come edema ed ipersensibilità radicolare sono state rilevate in pochi casi negli studi clinici con MIST/M‑MIST. L’impatto delle procedure minimamente invasive sul paziente si è rivelato estremamente mite: in studi clinici molti pazienti non hanno riferito dolore intraoperatorio o post-operatorio significativo e il consumo domiciliare di analgesici è risultato limitato.
Nel complesso trattamento delle malattie parodontali, il trattamento chirurgico è la fase principale, poiché elimina la causa della malattia ed elimina le recidive, cosa che non può essere ottenuta con i soli metodi conservativi. Tutti gli interventi chirurgici parodontali possono essere raggruppati in: interventi chirurgici gengivali, osteomucogengivali e mucogengivali.
Il concetto di chirurgia gengivale comprende curettage, gengivotomia e gengivectomia. Il curettage prevede la raschiatura completa del tartaro, delle granulazioni, dell'epitelio modificato e del cemento distrutto dalla tasca parodontale patologica. Il curettage chiuso è indicato per tasche fino a 4 mm, mentre il curettage aperto è stato sviluppato per tasche fino a 6 mm e consente un controllo visivo.
La gengivotomia è indicata in ascesso parodontale e tasche patologiche strette e profonde. La gengivectomia prevede l'escissione delle gengive ed è indicata in tasche superiori a 5 mm con perdita ossea orizzontale uniforme, gengivite ipertrofica e altre condizioni specifiche.
Gli interventi osteomucogengivali (patchwork) sono eseguiti in presenza di tasche la cui profondità è superiore a 6 mm con l’obiettivo di eliminare le tasche patologiche, ripristinare l’attaccamento parodontale e rinnovare l’osso. La rigenerazione guidata dei tessuti (GTR) utilizza membrane - preferibilmente riassorbibili - per impedire la proliferazione apicale dell’epitelio durante la guarigione e favorire la formazione di nuovo tessuto osseo e connettivo.
Questo gruppo comprende frenulotomia, frenulectomia, frenuplastica, vestiboloplastica e operazioni per eliminare le recessioni. L'eliminazione chirurgica della recessione è possibile solo se il paziente presenta una recessione di classe 1 o 2.
La scelta della tecnica dipende dalla diagnosi clinica basata sul sondaggio, dalla morfologia del difetto, dalla qualità dei tessuti molli e duri, dal livello di igiene del paziente e dalle sue aspettative estetiche. È fondamentale che il paziente sia informato e istruito e che partecipi attivamente alle decisioni riguardanti il piano terapeutico.
| Obiettivo | Tecnica tipica | Vantaggi |
|---|---|---|
| Copertura radicolare | Lembo spostato coronalmente, innesto connettivale | Migliora estetica e riduce sensibilità |
| Rigenerazione intraossea | MIST / M‑MIST + EMD / innesti ossei | Minima morbilità, alta predicibilità |
| Profilassi mucogengivale | Vestiboloplastica, frenulectomia | Migliora accesso per igiene |
Questi approcci richiedono competenze chirurgiche avanzate, strumenti per la microchirurgia e un’accurata selezione dei pazienti. Gli studi clinici randomizzati hanno mostrato l’elevato potenziale clinico della chirurgia minimamente invasiva nella rigenerazione parodontale associata a una morbilità molto limitata per il paziente. Nel caso di difetti complessi, rimangono valide tecniche con lembi più ampi e approcci tradizionali.
Il paziente si aspetta di riprendere la sua normale routine quotidiana il giorno seguente l’intervento, ma deve considerare qualche giorno di convalescenza durante i quali attenersi alle istruzioni che l’operatore fornirà riguardo al tipo di dieta da seguire, al comportamento da tenere e ai farmaci da assumere. È importante seguire scrupolosamente le indicazioni post-operatorie.
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