La riabilitazione implantare nell'area estetica rappresenta una grande sfida in quanto oltre a dover garantire l’osteointegrazione il clinico si sente in dovere di soddisfare le aspettative ed esigenze estetiche del paziente nel minor tempo possibile. Negli interventi in zona anteriore la quantità e la qualità del tessuto duro e molle giocano un ruolo fondamentale per ottenere l’estetica desiderata e per integrare il restauro in modo completo e armonioso nella dentatura anteriore esistente.
Gli obiettivi estetici dell’odontoiatria implantare dovrebbero essere simili a quelli della protesi convenzionale. Il risultato estetico è diventato uno degli obiettivi principali e rappresenta una sfida per i clinici e gli odontotecnici che devono confrontarsi con vari aspetti riabilitativi che potenzialmente possono compromettere il risultato finale.
Dare un aspetto naturale a una riabilitazione su impianti dipende da una corretta pianificazione sia chirurgica che protesica e dalla presenza di un’anatomia residua ottimale. L’iniziale valutazione del sito edentulo deve includere una pianificazione per l’incremento o la preservazione dei tessuti duri e molli.
L’altezza dell’osso verticale della cresta alveolare nelle aree interprossimali e l’altezza e lo spessore della parete ossea vestibolare hanno un ruolo determinante per una corretta posizione e inclinazione dell’impianto e per il futuro contorno del tessuto molle. I tessuti molli seguono l’osso nei suoi processi di rimodellamento.
Negli alveoli post-estrattivi del mascellare anteriore la parete ossea vestibolare è frequentemente molto sottile e successivamente all’estrazione dentale si riassorbe durante le prime 4-6 settimane, causando una riduzione di circa 2-3 mm sul lato vestibolare, ciò indipendentemente dal fatto che sia presente o meno un impianto. In un alveolo post-estrattivo con una parete vestibolare intatta e spessa, il fisiologico riassorbimento osseo verticale e orizzontale avviene comunque anche se in misura minore.
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Successivamente all’estrazione, se lasciamo guarire completamente il tessuto osseo e mucoso avremo una fisiologica diminuzione del 25% dell’ampiezza vestibolo-linguale durante il primo anno e la conseguente perdita della normale architettura gengivale. Grunder et al. suggeriscono che lo spessore dell’osso sul lato vestibolare all’altezza della piattaforma dell’impianto deve essere almeno di 2 mm per compensare gli effetti del riassorbimento e il conseguente rischio di recessione del tessuto molle.
Un ulteriore requisito per il successo estetico della riabilitazione implantare è il corretto posizionamento dell’impianto; la sua posizione dovrebbe fornire la capacità protesica di soddisfare l’estetica desiderata e promuovere la salute e la stabilità dei tessuti circostanti.
Il riempimento completo della papilla in una riabilitazione di impianto singolo è previsto quando la distanza dal punto di contatto ai picchi ossei mesiali e distali dei denti adiacenti è inferiore ai 5 mm; con distanze maggiori la probabilità di ottenere una papilla completa diminuisce sensibilmente.
Il riassorbimento della cresta ossea marginale si verifica a causa del rimodellamento del tessuto molle per ripristinare un’appropriata ampiezza biologica perimplantare. Durante i carichi masticatori al livello della connessione impianto-abutment si genera un microgap sede di colonizzazione batterica con formazione di processi infiammatori e conseguente riassorbimento dell’osso crestale.
Per controllare il riassorbimento sono stati proposti diversi disegni di impianti e connessioni: l’impianto festonato, la connessione conica, il cambiamento della piattaforma. Il concetto di platform-switching consiste nell’utilizzo di un moncone di diametro inferiore rispetto al diametro della piattaforma implantare, al fine di allontanare il microgap dalla struttura ossea perimplantare preservandola dal riassorbimento.
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La tecnica chirurgica post-estrattiva è disponibile per limitare la perdita di volume, ma i risultati in letteratura sono contrastanti e sembra che tale tecnica possa aumentare il rischio di recessione gengivale. Solo in casi eccezionali possiamo inserire un impianto in una posizione corretta per il restauro protesico senza la necessità di un aumento di tessuto osseo e mucoso; nella maggioranza dei casi è necessario correggere il difetto osseo orizzontale sul lato vestibolare.
La ricostruzione della componente ossea può essere effettuata prima o durante l’inserimento dell’impianto e la rigenerazione ossea guidata (GBR) è una delle tecniche più utilizzate per incrementare la formazione di osso. I risultati basati sull’evidenza indicano che la GBR per difetti localizzati della cresta alveolare può rigenerare nuovo osso in una quantità compresa fra 1,5 e 5,5 mm. Una prerogativa della tecnica GBR è la chiusura per prima intenzione della ferita.
Sebbene l’osso autologo sia ritenuto il gold standard, oggi disponiamo di biomateriali che ci consentono di evitare i prelievi in siti donatori. Studi istologici e clinici hanno ben documentato il comportamento degli impianti in osso rigenerato; l’uso di osso suino collagenato in aumenti ossei localizzati ha dimostrato un comportamento sovrapponibile all’osso omologo in follow-up a un anno.
Le tecniche di chirurgia plastica parodontale aiutano a correggere i difetti del tessuto molle persi durante la guarigione del sito edentulo e a creare un’adeguata zona di gengiva aderente attorno ai restauri. Un’attenta valutazione dell’architettura del tessuto molle prima dell’inserimento dell’impianto permette di stabilire quale tecnica di aumento utilizzare.
La creazione di un contorno di tessuto molle con papille intatte e profilo gengivale in armonia con le parabole dei denti adiacenti è il fattore più difficile da ottenere. Nella gestione protesica provvisoria è fondamentale creare un corretto tragitto trasmucoso che dovrà essere replicato e mantenuto con le corone definitive.
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La gestione del provvisorio è stata eseguita secondo i concetti di area critica e subcritica, con quest’ultima trattata conformando il profilo transmucoso quanto più concavo possibile, lasciando ai tessuti il corretto spazio rigenerativo e il perimetro per la maturazione tissutale. Il manufatto provvisorio deve essere realizzato in modo tale che nella sua porzione transmucosa consentisse coronalmente di stabilizzare il margine gengivale e apicalmente permettesse ai tessuti molli di proliferare.
Il corretto tragitto trasmucoso, durante le fasi protesiche provvisorie, dovrà essere replicato e mantenuto con le corone definitive. L’uso di monconi anatomici o Ti-base con profili transmucosi adeguati è cruciale per sostenere e guidare la maturazione dei tessuti molli.
Il posizionamento immediato dell'impianto può essere una procedura di successo in termini di estetica, ma è delicata e richiede un team esperto. Il posizionamento immediato risulta essere meno traumatico per il paziente poiché sono previsti un numero minore di passaggi chirurgici e i pazienti generalmente tendono a preferire questo tipo di approccio clinico in termini di qualità della vita.
L’implantologia a carico immediato post-estrattiva è fattibile anche in siti infetti in condizioni selezionate. Tuttavia, sia la tecnica post-estrattiva che l’inserimento ritardato dell’impianto necessitano nella maggioranza dei casi della correzione del difetto osseo orizzontale sul lato vestibolare.
I materiali più innovativi per gli impianti dentali sono quelli che offrono una maggiore biocompatibilità, stabilità e durata. Per gli impianti le opzioni maggiormente considerate sono titanio e zirconia. Il titanio è il materiale più utilizzato grazie alla sua eccellente biocompatibilità e capacità di integrarsi con l’osso. La zirconia, di colore bianco avorio, è particolarmente adatta per i settori estetici.
Per le corone, le scelte più comuni nei settori estetici sono la ceramica integrale e la zirconia stratificata, che offrono risultati naturali in termini di forma, colore e traslucenza. Le corone in metallo-ceramica rimangono una opzione robusta ma meno estetica nei frontali.
I pazienti che presentano condizioni sistemiche (insufficienza cardiaca, diabete non compensato, patologie immunologiche) o che hanno abitudini come fumo e scarsa igiene orale devono essere valutati attentamente. Le controindicazioni assolute sono ormai rare; molti casi possono essere gestiti con misure specifiche o trattamenti rigenerativi come gli innesti ossei o, in casi selezionati, impianti zigomatici.
Per attività leggere è possibile riprendere dopo circa 48-72 ore; per sport intensi si consiglia di attendere 7-10 giorni. La sedazione cosciente e l’anestesia locale rendono la procedura ben tollerata senza dolore significativo per il paziente.
Un ottimo supporto per la pianificazione implantare è rappresentato dalla chirurgia guidata computerizzata, che consente oltre alla pianificazione dettagliata anche la stampa stereolitografica di guide chirurgiche per facilitare l'inserimento implantare nella posizione più appropriata. Grazie a queste tecniche la riabilitazione implantare offre modalità di trattamento più prevedibili e tassi di sopravvivenza migliori.
La fase diagnostica è di massima importanza: vanno indagati e analizzati nel dettaglio non solo le eventuali carenze ossee e dei tessuti molli circostanti, ma anche la crescita scheletrica, i parametri dentali e dei tessuti molli e la morfologia delle radici adiacenti all'area edentula.
MATERIALI E METODI: Eseguita l’estrazione degli elementi dentari 1.1 e 1.2 è stato inserito un impianto dentario post-estrattivo in sede 1.1. Il gap tra impianto e parete alveolare in sede 1.1 e l’alveolo dell’elemento 1.2 è stato colmato con un biomateriale cortico-midollare collagenato con aggiunta di gel termosensibile e stabilizzato mediante applicazione di una membrana di collagene.
Dopo avere effettuato lo scollamento vestibolare dei tessuti molli e allestito un secondo sito operatorio in sede palatale è stato eseguito un innesto epitelio-connettivale, che in seguito a disepitelizzazione è stato inserito tra la parte vestibolare del processo alveolare e il periostio in sede 1.2 e 1.1. L’innesto connettivale e i tessuti gengivali degli alveoli post-estrattivi sono stati stabilizzati mediante sutura riassorbibile a punti staccati.
Dopo 5 mesi di guarigione, l’impianto in sede 1.1 è stato protesizzato con una corona in zirconio-ceramica avvitata con elemento 1.2 in estensione. RISULTATI E DISCUSSIONE: La gestione del provvisorio è stata eseguita secondo i concetti di area critica e subcritica, con quest’ultima trattata conformando il profilo transmucoso quanto più concavo possibile, lasciando ai tessuti il corretto spazio rigenerativo e il perimetro per la maturazione tissutale. Il manufatto è stato realizzato in modo tale che nella sua porzione transmucosa consentisse coronalmente di stabilizzare il margine gengivale e apicalmente permettesse ai tessuti molli di proliferare.
La forma dei denti, il biotipo parodontale e la morfologia degli abutment influenzano il risultato estetico. Un biotipo spesso con festonatura piatta spesso è associato a denti quadrati e favorisce il riempimento dello spazio interdentale; al contrario un biotipo sottile con festonatura alta, associato a denti triangolari, rende più difficile ottenere papille complete.
L’asse lungo dell'impianto, mirando al bordo incisale del futuro restauro, è la posizione più appropriata con alcuni abutment poiché permette una morfologia della corona sovrastante con un contorno gengivale simile al dente naturale. L'uso di un abutment senza spalla dà più spazio per la crescita dei tessuti molli rispetto agli abutment tradizionali con linea di finitura a spalla.
| Fattore | Impatto sull'estetica |
|---|---|
| Spessore osseo vestibolare | Determinante per rischio di recessione gengivale |
| Posizionamento tridimensionale | Influenza profilo di emergenza e salute dei tessuti |
| Biotipo parodontale | Condiziona probabilità di riempimento papilla |
| Profilo provvisorio | Condiziona maturazione e stabilità dei tessuti molli |
| Materiale impianto e corona | Incide su estetica e biocompatibilità |
La sostituzione di denti singoli con una corona impianto-supportata è diventata l’indicazione più frequente per la terapia implantare. L’utilizzo degli impianti dentali nelle zone estetiche è ben documentato in letteratura con alti tassi di successo. La creazione di un percorso diagnostico-progettuale interdisciplinare, l’uso di tecniche di rigenerazione ossea e dei tessuti molli quando necessario, la scelta del materiale implantare e protesico più adeguato e il controllo accurato del profilo transmucoso nelle fasi provvisorie sono elementi chiave per ottenere risultati estetici prevedibili e stabili nel tempo.
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