Un ascesso perianale è un accumulo di pus che si forma nelle aree perianali, ovvero intorno all'ano e al retto. Esso è il risultato di un’infezione acuta di una piccola ghiandola che si trova appena dentro l’ano, che si sviluppa quando batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola. Questo tipo di infezione è causato generalmente da batteri e può diventare estremamente doloroso.
Un ascesso perianale si associa sempre a sintomi quali intenso dolore e gonfiore intorno all’ano. Il paziente può così presentare segni settici quali spossatezza, febbre e brividi. La diagnosi di un ascesso perianale viene generalmente fatta attraverso un esame fisico. Il medico può palpare la zona per determinare la presenza di una massa gonfia e dolorosa. Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale sono cliniche. Questa si ottiene mediante un esame proctologico ambulatoriale ed un’eventuale anoscopia. Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell’90%. Se si adopera l’acqua ossigenata come contrasto l’accuratezza sale oltre il 90%.
L'incisione e il drenaggio di un ascesso perianale sono spesso necessarie quando l'ascesso è grande, doloroso o non si è risolto con l'assunzione di antibiotici. Il drenaggio di un ascesso perianale è il più frequente intervento d’urgenza proctologica. La risoluzione dei sintomi acuti del paziente consiste nell’incisione della cute sovrastante l’ascesso con apertura della cavità che permette la fuoriuscita del materiale purulento.
La terapia antibiotica non rappresenta l'alternativa all'intervento chirurgico, in quanto non solo è inefficace ma a volte può addirittura far peggiorare drammaticamente il quadro clinico. L'antibiotico terapia non è sempre consigliata e va scelta dal medico specialista perché potrebbe rendere cronico il processo infettivo e perché in ogni caso gli antibiotici difficilmente giungerebbero a contatto della cavità ascessuale. L'uso degli antibiotici va riservato a soggetti immunodepressi o anziani per prevenire infezioni a distanza.
Preparazione: prima dell'intervento, il paziente può ricevere un anestetico locale per intorpidire l'area. L'incisione può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale quando l'ascesso è di piccole dimensioni e non eccessivamente profondo. Se possibile l'intervento deve essere eseguito in anestesia ed in sala operatoria. In caso di ascessi voluminosi o situati in profondità è necessario intervenire in sala operatoria e in anestesia generale. Il ricovero ospedaliero si impone per i pazienti diabetici o con difese immunitarie ridotte. Un ascesso grande o profondo può richiedere l'ospedalizzazione e un intervento chirurgico in sedazione profonda.
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Incisione: il medico farà una piccola incisione sull'ascesso per permettere al pus di fuoriuscire. La risoluzione dei sintomi acuti del paziente consiste nell’incisione della cute sovrastante l’ascesso con apertura della cavità che permette la fuoriuscita del materiale purulento. Drenaggio: una volta eseguita l'incisione, il medico comprimerà delicatamente la zona per facilitare il drenaggio del pus. Per ottenere il drenaggio, l'ascesso viene inizialmente aperto chirurgicamente, quindi attraverso il taglio viene introdotto un piccolo tubicino in plastica. Attraverso questo tubo, e mantenendo aperta la cavità dell'ascesso, il pus in essa contenuto viene costantemente drenato evitando l'accumulo di nuove secrezioni.
Bendaggio: L'area verrà coperta con garze sterili. L'ascesso viene così alleviato evitando che possa tra l'altro rompersi in modo incontrollato. Quando drenato, o spontaneamente o con incisione chirurgica, ad esso residua una fistola, cioè un tunnel che mette in comunicazione la ghiandola anale infetta, posta all’interno del canale anale, con la cute perianale, ove è avvenuto il drenaggio.
La prognosi per la maggior parte delle persone che subiscono un'incisione e drenaggio di un ascesso perianale è buona. La maggior parte dei pazienti sperimenta un sollievo significativo dal dolore e una guarigione completa entro poche settimane. Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni).
Il disagio dopo l’intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di antidolorifici. Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno. Al fine di ammorbidire le feci si raccomanda inoltre l’assunzione di blandi lassativi e di bere almeno due litri d’acqua al giorno.
La Fistola perianale è quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. Quando drenato, ad esso residua una fistola, cioè un tunnel che mette in comunicazione la ghiandola anale infetta con la cute perianale. Questo tunnel rimarrà pertanto aperto, causando una continua fuoriuscita di materiale sieroso, fecale o purulento. Se l’apertura esterna del canale si chiude per cicatrizzazione, si può sviluppare un ascesso ricorrente, in quanto il materiale che precedentemente si drenava all’esterno ora si accumula nei tessuti perianali, infettandoli.
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Le ghiandole prima ricordate hanno una ramificazione che penetra attraverso lo sfintere anale e giunge sino al grasso perirettale. La loro infezione si propaga in tal modo sino al tessuto adiposo dei glutei, dando così origine all’ascesso. L’incisione chirurgica di fistole perianali complesse può provocare un danno permanente agli sfinteri con conseguente incontinenza fecale. In circa un terzo dei pazienti con fistole croniche è già presente un danno dello sfintere. Inoltre, il rischio di incontinenza anni dopo incisione di una fistola è nettamente aumentato.
Le fistole devono essere trattate? La risposta è: dipende. Se le fistole non provocano disturbi, non devono essere necessariamente trattate. Tuttavia, le fistole non trattate sono caratterizzate da pericoli latenti, riducibili con un intervento precoce. A causa della base infiammatoria, può infatti formarsi un ascesso, causa di ulteriori disturbi. Ad esempio, un ascesso anale può provocare danni al retto o allo sfintere. Inoltre, da fistole presenti da lungo tempo può svilupparsi un tumore maligno (carcinoma da fistola), che fortunatamente è un'eventualità piuttosto rara.
Quali sono gli obiettivi del trattamento? A breve si tratta di curare sintomi quali dolore, sensazione di pressione e secrezioni. Inoltre devono essere evitate complicazioni quali la formazione di ascessi, forme altamente infiammate di una fistola, e l'espansione dell'infiammazione nell'organismo. L'obiettivo di trattamento a lungo termine è il prosciugamento, la chiusura e pertanto la guarigione delle fistole. Di enorme importanza è mantenere la funzionalità dei tuoi sfinteri anali.
Per il trattamento delle fistole sono a disposizione strategie terapeutiche farmacologiche, chirurgiche e combinate. Una terapia che vada bene nello stesso identico modo per tutti i pazienti affetti da fistole non esiste. La scelta del trattamento dipende dal tipo, dalla gravità e soprattutto dalla localizzazione della fistola. Inoltre, ha importanza anche l'insorgenza di complicazioni.
Nella variante farmacologica le fistole vengono spesso tenute aperte con un drenaggio. In questo modo le secrezioni che si formano costantemente nelle fistole possono essere portate verso l'esterno lungo un apposito filo. L'obiettivo consiste nel prosciugamento delle fistole per ottenerne la chiusura per un periodo prolungato. Per la terapia delle fistole è attualmente consigliata una combinazione di misure farmacologiche e chirurgiche.
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Medicamenti: immunosoppressori, medicamenti biologici, antibiotici. Immunosoppressori: L'impiego di immunosoppressiva serve per il controllo dell'infiammazione e il mantenimento della remissione tramite soppressione del sistema immunitario. I medicamenti biologici bloccano specifiche vie di segnalazione che sono coinvolte nelle infiammazioni croniche. La prescrizione di inibitori del TNF è riservata a medici con esperienza in questo ambito. I preparati vengono somministrati o in vena (via endovenosa) o sotto la cute (via sottocutanea). In Svizzera l'unico medicamento biologico omologato per il trattamento delle fistole perianali è l'antagonista del TNF-alfa infliximab. Antibiotici: Nel trattamento delle fistole è utile l'utilizzo a breve termine di antibiotici, in generale per la prevenzione di infezioni e/o di setticemia (sepsi).
La procedura chirurgica dipende dalla localizzazione, dal tipo e dall'estensione anatomica della fistola. L'obiettivo di ogni intervento consiste fondamentalmente nella chiusura della fistola conservando la funzionalità degli sfinteri, o perlomeno nel ridurne i sintomi. Per migliorare costantemente i risultati postoperatori del trattamento sono già state sviluppate numerose diverse tecniche operatorie e ne vengono sempre create di nuove.
Altre procedure chirurgiche sviluppate per il trattamento delle fistole perianali sono, tra le varie opzioni, l'iniezione di colle biologiche, il posizionamento di un tappo e l'intervento al laser. La VAAFT (Fistulectomia mininvasiva Videoassistita) è una tecnica recentissima che prevede l'esplorazione endoscopica del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno sotto controllo visivo e la chiusura dell'orifizio interno per via transanale.
La maggior parte dei pazienti sperimenta un sollievo significativo dal dolore e una guarigione completa entro poche settimane. L’intervento per la fistola può essere eseguito in contemporanea a quello per l’ascesso, anche se le fistole spesso si sviluppano 4-6 settimane dopo che un ascesso è stato drenato, talvolta anche mesi o anni più tardi. Nella maggiore parte dei casi, di norma si rinuncia all'incisione di fistole perianali complesse. Invece di ciò, l'apertura interna del tragitto della fistola viene chiusa chirurgicamente per evitare la penetrazione di liquidi e feci.
Il trattamento con setone dura alcune settimane durante i quali il paziente può svolgere le normali attività quotidiane. Nella maggior parte dei casi gli interventi per fistola perianale possono essere eseguiti in regime di chirurgia ambulatoriale o in regime di day-surgery. Invece il trattamento di una fistola profonda o estesa può richiedere un breve ricovero.
| Situazione | Approccio consigliato |
|---|---|
| Ascesso piccolo e superficiale | Incisione e drenaggio in ambulatorio, anestesia locale |
| Ascesso grande o profondo | Intervento in sala operatoria, anestesia generale o sedazione |
| Fistola semplice superficiale | Fistolotomia o fistolectomia |
| Fistola complessa o alta | Setone, LIFT, lembo di mucosa o approccio combinato |
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