La rigenerazione ossea guidata (GBR) è una tecnica chirurgica correlata all'implantologia dentale che rende possibile la riparazione di difetti ossei del paziente laddove siano necessari incrementi ossei. Questa tecnica prevede l'utilizzo di membrane che, una volta innestate al di sotto dello spazio formatosi, permetteranno la formazione di osso maturo in 6-9 mesi.
Le membrane sono strumenti essenziali per la rigenerazione tissutale guidata, utilizzate per promuovere la guarigione dell’osso e del legamento parodontale. Per consentire la rigenerazione di tessuti duri e molli, le membrane barriera garantiscono chiusura primaria della ferita, angiogenesi, creazione/mantenimento dello spazio e stabilità del coagulo iniziale. Stabilità e capacità occlusive della barriera, dimensione dei pori della barriera, sigillo periferico tra barriera e osso ospite, adeguato flusso sanguigno e accesso alle cellule osteogenetiche sono tra i fattori che, oltre alla tecnica chirurgica utilizzata, contribuiscono al successo della GBR.
Le membrane che vengono utilizzate per agevolare la crescita dell'osso si dividono in due categorie: membrane riassorbibili e membrane non riassorbibili.
Esistono quattro tipi principali di membrane non riassorbibili utilizzate per le procedure rigenerative parodontali: griglie in titanio; membrane in PTFE rinforzate in titanio; membrane in e-PTFE (forma espansa di politetrafluoroetilene); membrane in d-PTFE (politetrafluoroetilene ad alta densità). Le principali caratteristiche che le accomunano sono la biocompatibilità e l’inerzia. Le griglie in titanio, così come le membrane in PTFE rinforzate in titanio, sono rigide e caratterizzate da una grande stabilità biomeccanica e dalla capacità di mantenere la loro forma.
Le membrane non riassorbibili sono composte da politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE) con o senza trama in titanio che serve ad ottenere un rinforzo strutturale e mantenere la stabilità del difetto. Esse vengono impiegate in particolare nei difetti ossei verticali o orizzontali di creste o in quei casi in cui l’anatomia del difetto determinerebbe il collasso di un materiale non rinforzato all’interno del difetto osseo.
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La grande rigidità delle griglie in titanio garantisce un effetto barriera che dura fino alla loro rimozione; perciò, sono preferite nella correzione di molti gravi difetti dell’osso alveolare. Poiché è stato dimostrato che la griglia in titanio determinava un grado di rigenerazione molto superiore alla membrana in PTFE, si è pensato di aumentare la rigidità della membrana in PTFE inserendo al suo interno un’armatura in titanio. Questa modifica ha apportato due vantaggi: migliorare la capacità della membrana di conservare lo spazio durante il periodo di guarigione e consentire una modellabilità che la rendeva adattabile a una grande varietà di difetti.
Possono essere di origine naturale (animale o umana) o sintetiche. La loro caratteristica è rimanere intatte, creando una barriera fisica per il tempo durante il quale la rigenerazione è completata, per poi venire gradualmente idrolizzate e metabolizzate fino a completa decomposizione. Il riassorbimento elimina il rischio potenziale di complicazioni legate alla presenza a lungo termine di materiali estranei e la necessità di reintervento finalizzato alla rimozione della membrana, con riduzione del dolore e risparmio economico per il paziente.
Le membrane in collagene sono le membrane riassorbibili più utilizzate: il collagene risulta interessante per la GBR per le sue molte qualità: bassa antigenicità, alta biocompatibilità, eccellente affinità cellulare e capacità di promuovere l’emostasi e la chemiotassi del legamento parodontale e dei fibroblasti gengivali. Il principale svantaggio è la scarsa rigidità, per cui il loro uso trova applicazione in quei difetti ossei, come deiscenze ossee o fenestrazioni, dove non sono richieste stabilità e fissaggio.
Le membrane in e-PTFE, storicamente considerate il gold standard per la GBR, sono state progressivamente sostituite dalle membrane in d-PTFE. Le membrane in e-PTFE hanno pori di dimensioni maggiori che facilitano la contaminazione batterica e l’aderenza dei tessuti molli. Le membrane in d-PTFE, con porosità di calibro più piccolo, riducono il rischio di contaminazione batterica tanto che possono essere lasciate esposte nella cavità orale e proteggono le ferite chirurgiche dal rischio potenziale di contaminazione batterica.
La bassa porosità conferisce alle membrane in PTFE una bassa adesione ai tessuti molli, cosa che rende molto facile la loro rimozione senza la necessità di intervenire nuovamente; di contro, questa minima integrazione dei tessuti con la membrana in d-PTFE potenzialmente può creare problemi alla formazione del coagulo iniziale, alla stabilizzazione della ferita e alla stabilità della membrana stessa.
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La rigidità delle membrane non riassorbibili è però anche fonte di complicanze postoperatorie. Tra queste, la più frequente è l’esposizione della membrana, che può avvenire precocemente o in momenti diversi della guarigione. Una spiegazione plausibile di tale evento è l’alta tensione esercitata dalla membrana sui tessuti molli: unita alla scarsa perfusione, essa genera deiscenze dei tessuti molli e necrosi del tessuto gengivale a contatto con la membrana barriera. Una volta esposta nel cavo orale, c’è un altissimo rischio di infiltrazione batterica con conseguente infezione dei tessuti circostanti.
Quando ciò avviene, nella maggior parte dei casi è meglio procedere alla rimozione della membrana prima della guarigione completa, per non pregiudicare il risultato auspicato. Per limitare il rischio che si verifichi questa complicanza, il clinico dovrebbe verificare la quantità di mucosa cheratinizzata presente, la profondità del fornice vestibolare, il grado di mobilizzazione del lembo, le caratteristiche del sito dove è collocata la ferita, dimensione e tipo della membrana utilizzata, cioè tutti i fattori identificati come predisponenti l’esposizione della membrana.
In procedure di rigenerazione ossea guidata (GBR), una membrana in politetrafluoruro espanso (e-PTFE) esposta viene contaminata dai batteri in un tempo medio di circa 4 settimane; la sua esposizione è quindi un evento clinicamente rilevante. La porosità e la istologia della membrana influenzano la facilità con cui i microbi aderiscono e colonizzano la superficie, rendendo la gestione dell’esposizione una priorità clinica.
In molti studi clinici è stato valutato l’uso di membrana d-PTFE lasciata intenzionalmente esposta per preservazione dell’alveolo post-estrattivo innestato con materiale osseo anorganico, rimossa dopo quattro settimane, rispetto alla strategia di rigenerazione ossea guidata eseguita due mesi dopo. Questi studi multicentrici randomizzati hanno mostrato che non si sono verificati fallimenti degli impianti né complicazioni maggiori e che l'osso rigenerato era ben mineralizzato in entrambi i gruppi, anche se talvolta più maturo nel gruppo sottoposto a GBR ritardata.
Nel gruppo di preservazione dell'alveolo con membrana d-PTFE non riassorbibile intenzionalmente esposta, l'alveolo residuo è stato innestato con materiale osseo anorganico cancelloso derivato da suino e successivamente coperto con una membrana in d-PTFE modellata e fissata con una sutura a materasso orizzontale. L'applicazione della membrana d-PTFE non riassorbibile non ha richiesto una chiusura primaria tramite avanzamento del lembo e la membrana è stata rimossa tra la quarta e la quinta settimana dopo l'intervento; la ferita è stata poi lasciata a guarire per circa cinque mesi, consentendo il processo di re-epitelizzazione.
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Nel gruppo di GBR ritardata, l'innesto è stato effettuato otto settimane dopo l'estrazione con membrana di collagene fissata mediante perni di titanio, chiusura dei lembi senza tensione e successiva guarigione per un periodo adeguato prima del posizionamento implantare. In entrambi i gruppi, sei-otto mesi dopo l'estrazione sono stati posizionati impianti dentali senza necessità di ulteriori GBR.
Con le limitazioni dei singoli studi, l'uso di membrane non riassorbibili in d-PTFE è stato considerato sicuro e prevedibile, in particolare in termini di preservazione della larghezza del tessuto cheratinizzato. Le membrane in d-PTFE possono essere lasciate esposte, semplificando la procedura iniziale evitando posizionamenti di lembi avanzati per ottenere una chiusura primaria.
Tuttavia, l'uso di membrane non riassorbibili obbliga il paziente a un secondo intervento per la rimozione della membrana, con implicazioni su tempi, costi e comfort. Inoltre, la minima integrazione tissutale di d-PTFE può influire sulla stabilizzazione del coagulo iniziale e sulla stabilità della membrana stessa.
| Caratteristica | Membrane d-PTFE | Membrane in collagene |
|---|---|---|
| Porosità | Bassa (occlusiva) | Variabile, generalmente più permeabile |
| Possibilità di esposizione | Può essere lasciata esposta | Richiede chiusura primaria per protezione |
| Necessità di rimozione | Sì, secondo protocollo | No (riassorbibile) |
| Integrazione tissutale | Bassa | Buona |
| Rigidità | Maggiore (migliore mantenimento spazio) | Inferiore (meno indicata per difetti ampî) |
Studi clinici controllati randomizzati e revisioni sistematiche inducono a proseguire la ricerca su qualità dei biomateriali e protocolli chirurgici. Gli stessi studi incoraggiano studi controllati randomizzati ben condotti. L'obiettivo del lavoro clinico e di laboratorio è verificare l’azione di nuovi materiali e ottimizzare il rapporto tra stabilità meccanica della membrana e its biocompatibilità e capacità di favorire la neoformazione ossea.
In sintesi, la scelta della membrana deve essere basata su un'accurata valutazione clinica del difetto, delle esigenze di mantenimento dello spazio e della possibilità di ottenere una chiusura primaria. Le membrane in PTFE, in particolare le d-PTFE, rappresentano un'opzione importante nella pratica clinica per specifiche indicazioni, offrendo vantaggi ma richiedendo attenzione nella gestione delle possibili complicanze.
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