L’amalgama dentale è un materiale composito, cioè costituito da due o più materiali diversi, uniti tra di loro. Questa composizione eterogenea permette di ottenere prestazioni superiori rispetto a quelle che avremmo utilizzando quel materiale, ma preso singolarmente. Più nello specifico l’amalgama dentale è realizzata, in percentuali diverse, da mercurio (per il 45-50%), argento (22-32%), stagno (11-14%), rame (6-9%) e zinco (circa il 2%).
Per vedere il primo utilizzo dell’amalgama dentale, bisognerà tornare molto indietro nel tempo: infatti il primo uso storicamente documentato risale ad uno scritto cinese prima del 700 d.C. mentre nel mondo occidentale sbarcherà solo verso la prima metà del 1500. Essa trovò largo impiego in odontoiatria conservativa in passato, come materiale prediletto nel confezionamento ricostruzioni dirette. Non è raro che nel linguaggio comune si parli di “piombature” riferendosi all’amalgama odontoiatrica, nonostante la completa assenza del piombo nella sua composizione chimica.
Il successo dell'amalgama dentale nel campo odontoiatrico è legato ad una serie di caratteristiche favorevoli per l'utilizzo in ambiente intraorale, come: facilità di impiego; stabilità nel tempo; resistenza all'usura; possibilità di essere posizionato anche in presenza di umidità e fluidi organici; resistenza alla carie secondaria. Per questi motivi è considerato ancora un materiale indicato per casi altrimenti difficili da gestire.
In ogni caso, l’impiego dell’amalgama richiede alcuni elementi caratteristici: essa, infatti, non riesce ad aderire chimicamente alla struttura del dente, ma solo meccanicamente; quindi, la cavità dentale entro cui viene inserito deve essere tridimensionalmente adeguata, altrimenti c’è il rischio di fallimento dell’otturazione e conseguente dispersione del materiale in cavità orale e possibile ingestione. Ciò si traduce spesso nel sacrificio di tessuto dentale sano affinché si crei la nicchia giusta all’inserimento dell’amalgama, causando pericoli di fratture nel caso di ricostruzioni estese.
Per ovviare a questi inconvenienti sono state proposte modifiche nella sua tecnica di utilizzo che prevedono l'uso di sistemi di adesione o la combinazione con materiali differenti nella cosiddetta tecnica sandwich. Dunque, anche alla luce di queste criticità, negli anni l’affidabilità odontoiatrica della classica amalgama a mercurio è venuta sempre meno, portando enti nazionali ed internazionali a porsi diverse domande al riguardo e soprattutto cercando possibili soluzioni alternative.
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In particolar modo, ciò che ha portato maggiormente a rivederne il suo largo impiego è proprio la sua composizione chimica, e più di preciso il mercurio. Il mercurio è un elemento estremamente volatile e anche nelle forme stabilizzate di amalgama, una sua certa quota tende a liberarsi venendo assorbita dal corpo sia tramite ingestione che inalazione e poi viene eliminato con le urine. Proprio per via della sua eliminazione urinaria, il mercurio è particolarmente tossico per il rene.
I vapori di mercurio però sono solitamente meno tossici della sua forma organica che è per esempio quella comunemente associata all’alimentazione come il pesce e che tende ad accumularsi con maggiore efficienza nei tessuti biologici umani. Dunque la scienza si è messa in moto per cercare di trovare un reale legame tra l'uso di amalgama in mercurio e gli effetti tossici sull'uomo, spesso con risultati contrastanti.
Alcuni di questi studi infatti avevano inizialmente dimostrato che era presente un reale pericolo, legato soprattutto alla liberazione del metallo dall’amalgama stessa; successivamente però altri studi contrapposti ne avevano confutato i risultati mettendo in luce i ridotti valori ottenuti e la mancata correlazione con altre possibili patologie. Per questa ragione, la comunità scientifica ha continuato assiduamente a lavorare al riguardo, spinta anche dalla sempre maggiore pressione dell’opinione pubblica, sia in tema salute sia in tema ambientale.
Da tantissimi anni si paventa una probabile tossicità dell’amalgama per la presenza, tra i suoi componenti, del mercurio. Il mercurio presente nell’amalgama si libera nel cavo orale per un processo inevitabile di corrosione dell’otturazione in amalgama. La modalità con cui il mercurio viene principalmente liberato dalle otturazioni è l'evaporazione. Essa si verifica sia in presenza di stimoli meccanici, come la semplice masticazione, sia a causa delle variazioni di temperatura e di acidità conseguenti all’assunzione di diversi cibi.
Le manifestazioni allergiche legate al rilascio di mercurio delle otturazioni in amalgama rappresentano sicuramente la sintomatologia più diffusa. La modalità con cui si manifestano possono essere di tipo localizzato o di tipo sistemico. Fortunatamente, molti di questi fenomeni si sono rivelati reversibili una volta eliminata l’esposizione al mercurio.
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Tra il 2007 e il 2008 vennero pubblicati infatti i dati del ben più ampio studio sperimentale ovvero il New England Children’s Amalgam Trial con il quale venne seguito un grosso campione di 537 bambini per ben 5 anni, che aveva subito otturazioni con materiali differenti. I risultati ottenuti non mostrarono però delle correlazioni scientificamente significative tra la presenza delle otturazioni in mercurio e patologie neurofisiologiche o renali, rilevando solo un leggero incremento dei valori di mercurio eliminato con le urine in rapporto al numero di otturazioni presenti.
Negli anni successivi l’argomento venne ancora approfondito, puntando l’attenzione anche sulla sicurezza in gravidanza, sia per la mamma che per il nascituro: anche in questo caso, non vennero segnalate conseguenze legate all’uso dell’amalgama. Se da una parte però, la quantità e la qualità degli studi condotti sembravano confermare l’assenza di reali pericoli per la salute, rimangono pareri di ricercatori che invitano a mantenere comunque un atteggiamento di precauzione sull’uso di questo materiale.
Per l'Organizzazione mondiale della sanità, l’amalgama non è pericolosa ma si invita alla cautela nel suo utilizzo. Le principali organizzazioni sanitarie, tra cui l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), hanno dichiarato che l’amalgama dentale è sicuro per l’uso nei pazienti. Tuttavia - sottolinea l’Aic - la maggioranza degli italiani non è a conoscenza della nuova normativa e continua a «fidarsi» dell’argento.
Recentemente l’autorevole Food and Drug Administration (FDA), agenzia regolatoria americana, ha modificato in modo drastico la sua posizione sulla vexata quaestio della tossicità dell’amalgama per le otturazioni. «Gli amalgami dentali contengono mercurio che può avere effetti neurotossici sul sistema nervoso di bambini nello sviluppo e nei feti», si legge sul sito dell’agenzia americana che aggiunge all’elenco anche i pazienti immunosensibili al mercurio.
Cantano vittoria le associazioni dei consumatori statunitensi, come «Moms against mercury»: dopo dieci anni di battaglie legali, la Fda ha dovuto aprire una procedura di valutazione degli amalgami dentali e dovrà classificarla come qualsiasi altro farmaco. Quindi, gli Stati Uniti si associano alla posizione di altri Paesi come il Canada, la Francia e la Svezia, secondo i quali bisogna vietare l'uso dell'amalgama in donne in gravidanza e bambini in base al principio di precauzione.
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Oggi le otturazioni si eseguono in composito: estetiche, sicure e senza mercurio. Negli ultimi decenni si è assistito ad un’inversione di tendenza nell’utilizzo dei materiali da otturazione. Gli studi degli ultimi decenni hanno invece ribaltato queste tesi, portando alla luce un’altra evidenza.
Se è vero che un’otturazione in amalgama stabile non dia eccessiva tossicità, il rischio è ben diverso in soggetti che le hanno da molti anni, in cui il materiale tende a deteriorarsi e quindi distaccarsi più facilmente con maggior rischio di ingestione e inalazione. Il rischio è anche correlato alla sua eventuale rimozione per reinserimento di otturazione, rischio che non è solo per il paziente ma anche per l’odontoiatra che effettua la pratica, ecco perché deve essere realizzato con strumenti specifici e da personale specializzato.
Per tutte queste ragioni, qui elencate, nel nostro Paese, l’11 novembre del 2020 venne adottato il piano nazione per l’eliminazione dell’utilizzo dell’amalgama dentale con il quale ci si impegna ad eliminare completamente l’uso di questo materiale entro il 31 dicembre del 2024. Vi ricordo che dal 1° gennaio 2025 sarà vietato l’uso (commercializzazione e impiego clinico) dell’amalgama dentale in ambito odontostomatologico.
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Per rendere il tutto più agevole, è bene aumentare l’informazione sull’argomento, tramite corsi di approfondimento per gli addetti ai lavori o anche campagne di sensibilizzazione per tutti i cittadini. In questo aiuta anche la ricerca, che ha permesso di sviluppare negli anni materiali e tecniche alternative all’amalgama tradizionale, come materiali più estetici e biocompatibili o i fotopolimeri che hanno un profilo di sicurezza generale decisamente migliore, o si può ricorrere a scelte ancora più sicure ma più costose come la ceramica, assolutamente priva di tossicità.
La rimozione non necessaria delle otturazioni in amalgama clinicamente valide può rivelarsi controproducente, comportando di fatto un’esposizione transitoria del paziente e dell’operatore ai vapori di mercurio che si creano durante le procedure di rimozione. La sostituzione di questi restauri è indicata in pazienti con allergie diagnosticate ad uno dei componenti dell’amalgama stessa o per specifiche ragioni cliniche (carie, frattura, usura, ecc…).
Qualora queste condizioni siano correttamente diagnosticate, l’odontoiatra adotterà tutte le dovute precauzioni per minimizzare il rischio di ingestione e di inalazione delle particelle di mercurio: isolamento con diga di gomma correttamente montata, aspirazione ad alta velocità, utilizzo di frese taglienti per poter rimuovere l’amalgama in blocco, riducendone la dispersione, lavorando sempre sotto irrigazione abbondante per evitare di “scaldare” l’amalgama, ecc…
isolare il dente dal quale rimuovere l’amalgama utilizzando una diga di gomma. Si tratta di un piccolo telo di gomma che viene fissato su un telaio metallico. Durante la rimozione in sicurezza, infine, non vengono generalmente ingerite parti di otturazione, grazie alla presenza della diga di gomma e dell’aspirazione. Ma se il mio odontoiatra esegue un restauro in amalgama sta sbagliando? Come anticipato, l’amalgama ad oggi non è un materiale vietato: anche se viene demonizzato dai media e dai social, ha ancora le sue precise indicazioni d'uso.
L’ingestione di un frammento di amalgama, nella maggior parte dei casi, non causa danni significativi alla salute. La maggior parte dell’amalgama ingerita, infatti, non viene assorbita dall’organismo. Il mercurio presente nell’amalgama è in una forma stabile (legato ad altri metalli). Durante la rimozione in sicurezza, infine, non vengono generalmente ingerite parti di otturazione, grazie alla presenza della diga di gomma e dell’aspirazione.
Compito dell’odontoiatra è stabilire quando un’otturazione deve essere sostituita perché non più funzionante. Considerato che questa procedura inevitabilmente comporta l’asportazione anche di parte di dente sano, si devono rispettare specifiche indicazioni e adottare criteri decisionali appropriati. È molto importante non farsi condizionare da insensati allarmismi, rivolgendosi invece al proprio odontoiatra di fiducia che valuterà le reali necessità del trattamento e le modalità di esecuzione più appropriate per un eventuale nuovo restauro.
Un odontoiatria che utilizzi questo materiale con serietà è, e deve essere considerato, un odontoiatra valido, purché segua tutte indicazioni di utilizzo e adotti tutti i presidi di sicurezza sia per la realizzazione del restauro in amalgama sia, soprattutto, per la sua rimozione e il suo smaltimento.
L’uso dell’amalgama dentale è stato oggetto di numerosi studi scientifici per valutare la sua sicurezza e la sua possibile tossicità. Sebbene l’amalgama contenga mercurio, che è noto per la sua tossicità, le evidenze cliniche hanno dimostrato che, nelle quantità utilizzate nelle otturazioni dentali, non presenta rischi significativi per la salute umana. Diversi autori hanno evidenziato che i livelli di esposizione al mercurio derivanti dall’amalgama dentale sono molto bassi e che l’amalgama è un materiale sicuro ed efficace per le otturazioni dentali.
In media una persona che ha nella propria bocca 10 otturazioni in amalgama va incontro a un assorbimento giornaliero di mercurio 50 volte inferiore ai limiti di sicurezza stabiliti dall’OMS. Per ciò che riguarda vecchie otturazioni dentarie, non si ritiene quindi necessaria la rimozione, a meno che non si sia verificata una reazione allergica, o il medico non lo ritenga necessario.
Le evidenze cliniche e scientifiche raccolte da organizzazioni autorevoli e da studi di revisione sistematica supportano verosimilmente la sicurezza dell’uso dell’amalgama dentale. Inoltre il documento della NIH del 1991 ha sottolineato che le preoccupazioni sulla tossicità del mercurio non sono supportate da dati epidemiologici solidi.
In Italia, a parte un parere «tranquillizzante» del Consiglio superiore di sanità nel ’99, il decreto ministeriale 10 ottobre 2001 consente l’uso di amalgama dentale solo nella forma di capsule pre-dosate. Per prudenza, poi, è stata vietata la posa e la rimozione di amalgama in pazienti allergici alla stessa, in gravidanza, in allattamento, nei bambini sotto i 6 anni oltre che in pazienti con gravi nefropatie.
Solo a gennaio di quest’anno è entrato in vigore il regolamento Ue che di fatto ha vietato l’utilizzo di mercurio libero nelle amalgama dentali. L’Accademia Italiana di Odontoiatria Conservativa e Restaurativa ha, infatti, messo in guardia i consumatori sui rischi delle otturazioni dentali in amalgama d’argento, non più attuali in quanto meno conservative dei materiali estetici.
Spiega il presidente dell’Accademia, Lorenzo Breschi: “L’utilizzo di amalgama d’argento è da evitare in quanto oggi i nuovi materiali adesivi ed estetici dimostrano un’altissima performance clinica e longevità pari ai materiali metallici.”
| Caratteristica | Amalgama | Composito / Ceramica |
|---|---|---|
| Contenuto di mercurio | 45-50% | 0% |
| Estetica | Bassa | Alta |
| Durata | Buona, stabile nel tempo | Buona/ottima con tecnica corretta |
| Biocompatibilità | Discussa, precauzioni per soggetti sensibili | Più alta |
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