L'ascesso perianale è una cavità piena di pus nella regione ano-rettale, le cui cause non sono ancora completamente chiarite. Si ritiene che tale patologia derivi da un’infezione acuta batterica di una ghiandola anale. Talvolta, in seguito a ristagno di materiale fecale, corpi estranei o lesioni traumatiche, si può verificare l’ostruzione dei loro dotti escretori con stasi del prodotto ghiandolare e successiva infezione che ha la tendenza a progredire e farsi strada tra i tessuti perianali dando origine ad una raccolta ascessuale.
L'ascesso perianale è una condizione molto dolorosa, che può accompagnarsi a febbre e malessere generalizzato. I sintomi dell'ascesso perianale sono caratterizzati da forte dolore nella regione perianale, con gonfiore in prossimità dell’ascesso; cute calda; talvolta anche febbre elevata (fino a 39°C). Gli ascessi superficiali possono essere molto dolorosi; caratteristici sono il gonfiore perianale, l'eritema e la dolorabilità. L'infezione si diffonde progressivamente ai tessuti circostanti, formando un canale che mette in comunicazione la ghiandola anale con la cute della regione perianale, in quanto il pus cerca una via di uscita verso l'esterno.
La fuoriuscita del materiale purulento viene subito avvertita dal paziente come un sollievo della sintomatologia fino a quel momento accusata, poiché si riduce la tensione dei tessuti che contenevano l'infezione. Se l'orifizio esterno si dovesse chiudere (guarigione apparente), ricompariranno la febbre e il dolore che svelano il ripresentarsi dell'ascesso che potrà svilupparsi verso altre direzioni.
Un ascesso può essere localizzato nei vari spazi che circondano il retto e può essere superficiale o profondo. L'ascesso perianale è superficiale e tende a suppurare verso la cute. L'ascesso ischiorettale è più profondo, attraversa lo sfintere e si estende nello spazio ischiorettale; si può diffondere nel lato opposto, formando un ascesso a ferro di cavallo. L'ascesso che si forma al di sopra del muscolo elevatore dell'ano (ascesso pelvirettale) è abbastanza profondo e si può estendere al peritoneo o agli organi addominali.
Le ghiandole anali, poste internamente a circa 2 cm dal margine anale in corrispondenza della linea dentata, secernono muco e mantengono lubrificato il canale anale. L'infezione è determinata dalla penetrazione di batteri o materiale estraneo all'interno della ghiandola. I fattori predisponenti sono svariati e comprendono la diarrea e, all'opposto, il passaggio di feci molto dure. Altre condizioni che favoriscono l'ascesso perianale sono alcune malattie croniche intestinali, come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa, oltre alle sequele di interventi su emorroidi e ragadi.
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L'osservazione, la palpazione dell'ano e dei tessuti circostanti, e l'esplorazione rettale sono solitamente sufficienti a porre diagnosi di ascesso perianale. La diagnosi viene formulata in seguito a una visita con l'esplorazione rettale. Una Visita Proctologica con Anoscopia permette al medico specialista di effettuare una pronta diagnosi e di indicare gli esami diagnostici in questo caso che sono: ecografia ano-rettale; RMN addome inferiore. L'ecografia endoanale e la RM sono esami accurati per identificare il decorso fistoloso e la relazione con gli sfinteri; la Risonanza Magnetica risulta però molto costosa e l’indicazione è limitata ai casi più complessi.
La TC è utile quando si sospettano un ascesso profondo o una malattia di Crohn. Gli ascessi pelvirettali alti richiedono la TC per determinare la fonte intra-addominale dell'infezione. I pazienti con un ascesso cutaneo puntiforme, un normale esame digitale rettale e nessun segno di malattia sistemica non necessitano di imaging.
Il trattamento dell'ascesso perianale consiste nell’incisione chirurgica e nel drenaggio del materiale purulento in esso contenuto. È necessario una rapida incisione e un drenaggio adeguato senza aspettare che l'ascesso si apra spontaneamente. L'ascesso anale deve essere trattato il più in fretta possibile per dare sollievo al paziente e per evacuare la raccolta purulenta che debilita il paziente stesso. La manovra di incisione e drenaggio viene in genere eseguita in anestesia e in sedazione profonda per permettere una completa evacuazione della cavità dal pus con successivo lavaggio con acqua ossigenata e soluzione di Betadine®.
Per gli ascessi di piccole dimensioni il trattamento chirurgico può essere eseguito in ambulatorio con anestesia locale, mentre per ascessi di maggiori dimensioni o nel caso di pazienti anziani, diabetici o immunodepressi può rendersi necessario il ricovero ospedaliero e il ricorso a terapia antibiotica che in ogni caso non deve sostituirsi all’atto chirurgico. Di solito, gli antibiotici non sono mai indicati come trattamento di prima scelta dell'ascesso perianale; possono servire a bloccare temporaneamente lo sviluppo del processo infettivo locale nei pazienti a rischio (valvulopatie, diabetici, immunocompromessi).
I pazienti febbrili, immunocompromessi, diabetici o quelli con marcata cellulite devono ricevere terapia antibiotica. Pazienti con neutropenia assoluta devono essere trattati esclusivamente con antibiotici. Gli antibiotici non sono indicati per i pazienti sani con ascessi superficiali.
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La fistola perianale è quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. La fistola è un tunnel che mette in comunicazione la cute perianale con l’interno del canale anale e rappresenta la naturale evoluzione degli ascessi anali. La formazione della fistola deriva dal processo infiammatorio cronico che determina la formazione di un tragitto tubulare costituito da tessuto di granulazione che avrà la tendenza a raggiungere la superficie cutanea perianale.
Quando si è formata una fistola si possono avere continue o intermittenti secrezioni di siero-pus attraverso l'orifizio esterno situato vicino all'ano, che generalmente non ha tendenza a cicatrizzare. Se l'apertura esterna del canale si chiude per cicatrizzazione, si può sviluppare un ascesso ricorrente. La terapia della fistola perianale è esclusivamente chirurgica: l'intervento deve essere pianificato dopo aver identificato e classificato il tragitto fistoloso in funzione del loro rapporto con l’apparato sfinteriale e con gli spazi anatomici ano-perianali.
Le tecniche prevedono sempre l’asportazione di tutti i tramiti fistolosi associando talvolta, se la fistola è superficiale, una piccola porzione di sfintere; tale tecnica viene definita “messa a piatto”. Altre volte, se la fistola è alta, sarà opportuno posizionare un filo nel tramite fistoloso residuo per la sezione lenta del muscolo sfintere (cutting seton). Questo trattamento può durare anche alcuni mesi durante i quali il paziente potrà condurre una vita pressoché normale.
Altre tecniche più complesse come gli advancement flap o il posizionamento di plug garantiscono un maggior rispetto dell’apparato sfinteriale con risultati però molto variabili. La VAAFT (Fistulectomia mininvasiva videoassistita) è una tecnica recentissima che prevede l'esplorazione endoscopica del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno sotto controllo visivo e la chiusura dell'orifizio interno per via transanale.
Il buon esito dell'intervento dipende dalla capacità di individuare e abolire soprattutto l'orifizio primario che comunica con l'interno del canale anale. Se condotto da un chirurgo colo-rettale esperto, capace di scegliere la tecnica più appropriata al singolo paziente, l'intervento è capace di portare a guarigione completa limitando i casi di incontinenza anale a feci e gas che in letteratura interessano circa il 10% dei pazienti con fistole complesse o già operati.
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Dopo l'intervento, il medico prescrive una terapia antidolorifica, che permette al paziente di condurre una vita regolare. Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno. Al fine di ammorbidire le feci si raccomanda inoltre l'assunzione di blandi lassativi e di bere almeno due litri d'acqua al giorno.
Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni). Il disagio dopo l’intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di antidolorifici.
Il 30% circa degli ascessi guarisce senza ulteriori problemi. Nella restante parte dei casi, però, dopo incisione e drenaggio di un ascesso perianale, si può avere lo sviluppo di recidive. Qualora non sia avvenuto spontaneamente, il drenaggio chirurgico dell’ascesso anale rappresenta il trattamento di prima scelta al quale farà quasi sicuramente seguito la formazione di una fistola perianale.
Gli ascessi anali possono essere associati a malattie croniche intestinali come la malattia di Crohn; in tali situazioni è spesso necessario un approccio multimodale e imaging approfondito. Gli ascessi profondi o pelvirettali possono richiedere un intervento più esteso e la valutazione per la fonte intra-addominale dell'infezione.
Le linee guida indicano che sono necessari una rapida incisione e un drenaggio adeguato; gli antibiotici vanno riservati a soggetti con fattori di rischio o segni sistemici. Molti ascessi possono essere drenati in regime ambulatoriale; gli ascessi più profondi possono richiedere il drenaggio in sala operatoria. In alcuni casi può essere presa in considerazione una terapia antibiotica come ad esempio nei pazienti cardiopatici o nei diabetici. Le linee guida non dettano una forma specifica di trattamento per nessuna di queste condizioni ma sottolineano i principi del drenaggio tempestivo e della valutazione accurata del tragitto fistoloso.
È fondamentale sottoporsi immediatamente ad una visita proctologica nel caso dei sintomi sopracitati. L’ascesso perianale deve essere trattato il più in fretta possibile per evitare che l’infezione si diffonda verso l’alto dando un ascesso pelvi-rettale. La Visita Proctologica con Anoscopia permette al medico specialista di effettuare una pronta diagnosi e di indicare gli esami diagnostici più appropriati.
In molte strutture specialistiche è possibile eseguire l'ecografia ano-rettale e la RMN addome inferiore per la mappatura della fistola e la pianificazione terapeutica. Dopo l'ascesso il trattamento della fistola residua può richiedere terapie specifiche eseguite in regime di day surgery o ricovero breve a seconda della complessità.
| Problema | Indagine | Trattamento consigliato |
|---|---|---|
| Ascesso superficiale, piccolo | Esame clinico, esplorazione rettale | Drenaggio in ambulatorio in anestesia locale |
| Ascesso profondo o pelvirettale | TC o RM, imaging in anestesia | Drenaggio in sala operatoria, possibile ricovero |
| Paziente diabetico / immunocompromesso | Esame clinico + imaging se necessario | Drenaggio + antibiotici sistemici |
| Fistola perianale residua | Ecografia endoanale / RM | Chirurgia: fistulectomia, seton, VAAFT, flap |
Le informazioni qui raccolte devono servire a migliorare il rapporto medico-paziente e non sostituiscono la consulenza medica specialistica.
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