I denti del giudizio sono i molari più arretrati (termine tecnico: terzi molari, latino: dens serotinus), che erompono solo in giovane età adulta - oppure no. In questo articolo vedremo come gestire il dolore legato all’estrazione del dente del giudizio, il ruolo della Tachipirina (paracetamolo) nella terapia post-operatoria, le interazioni con l’anestesia locale e le alternative farmacologiche e non farmacologiche basate sulle evidenze disponibili.
I denti del giudizio sono un residuo di un'epoca molto lontana in cui le persone vivevano come cacciatori-raccoglitori. La maggior parte delle persone ha quindi quattro denti del giudizio: due nella mascella superiore e due in quella inferiore. Spesso i denti del giudizio non si inseriscono nella dentizione perché la nostra bocca è troppo piccola. Se i denti del giudizio cercano comunque di farsi strada nella bocca, possono provocare un disagio.
Se il dente del giudizio è ancora parzialmente sotto la gengiva e non può sfondarla, spesso si forma una sorta di cappuccio gengivale sopra il dente: in questo caso il dolore può essere intenso e irradiarsi al molare vicino, anche in assenza di carie. Se i denti del giudizio non crescono affatto nella bocca, ma rimangono nella mascella, si parla di "denti del giudizio impattati". Le cisti possono formarsi anche sui denti del giudizio impattati, che il dentista può riconoscere con una radiografia.
In passato la risposta era chiara: i denti del giudizio devono essere estratti. Oggi, invece, i dentisti consigliano l'estrazione dei denti del giudizio solo se i problemi esistono già o sono prevedibili. Se si mantengono i denti del giudizio in bocca e non li si estrae, si ha il vantaggio di poterli utilizzare per un trapianto di denti per un dente danneggiato o mancante, invece di dover inserire un impianto. Inoltre, il rischio di frattura della mandibola aumenta dopo la rimozione dei denti del giudizio nella mascella inferiore.
Per i pazienti, l'estrazione di uno o più denti è tutt'altro che ordinaria amministrazione. Grazie alle moderne tecnologie, l'anestesia locale è sufficiente per consentire al dentista di estrarre i denti del giudizio senza provocare alcun dolore. Il paziente avverte solo una leggera sensazione di pressione. L'anestetico locale viene iniettato nella zona da trattare e per rendere indolore la puntura il dentista può applicare preventivamente un anestetico di superficie sotto forma di spray o gel.
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Altre opzioni includono il protossido di azoto (gas inalato con effetto ansiolitico) e la sedazione crepuscolare (analgosedazione) dove si utilizzano farmaci sedativi insieme all'anestesia locale. L'anestesia generale spegne completamente il paziente e deve essere utilizzata solo in caso di interventi molto complessi o per estrema ansia dentale; richiede ventilazione artificiale e maggior monitoraggio.
Il paracetamolo (Tachipirina) è spesso impiegato nel post-operatorio per il controllo del dolore. È ben tollerato e privo di effetti gastrolesivi, per questo è una scelta sicura in pazienti con controindicazioni ai FANS. L'anestesia locale non interferisce con l'efficacia del paracetamolo e non vi sono interazioni farmacologiche dirette che ne sconsiglino l'uso insieme agli anestetici locali comunemente impiegati in odontoiatria.
È quindi ragionevole e standard iniziare la terapia analgesica (incluso il paracetamolo) quando l'anestesia svanisce o, in alcuni protocolli, profilatticamente prima che il dolore insorga. Il paracetamolo può essere somministrato da solo o in associazione agli FANS per un effetto sinergico e migliore controllo del dolore.
Il trattamento farmacologico post-chirurgico ha lo scopo di controllare il dolore, prevenire le complicanze infettive, ridurre l'infiammazione e favorire una guarigione ottimale. I farmaci analgesici più utilizzati sono i FANS e il paracetamolo, anche in associazione; in casi selezionati può essere indicato l’impiego di oppioidi deboli.
Alcuni studi e linee guida indicano che l’associazione di ibuprofene (un FANS) con paracetamolo (es. 400 mg di ibuprofene + 1000 mg di paracetamolo) può alleviare il dolore meglio dei singoli farmaci. Tuttavia, la dose massima giornaliera di ibuprofene per gli adulti è di 1200 mg, mentre per il paracetamolo è di 4000 mg. È importante usare la combinazione solo secondo le indicazioni del dentista.
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Le raccomandazioni attuali invitano a un utilizzo mirato degli antibiotici. Estrazioni semplici o chirurgia minore in pazienti sani: non è raccomandato l'uso sistemico di antibiotici, né prima né dopo l'intervento, in assenza di segni clinici di infezione o fattori di rischio sistemici.
Per la chirurgia del dente del giudizio e germectomia: in assenza di infezione attiva e in soggetti immunocompetenti, una singola dose pre-operatoria di antibiotico (es. 2 g di amoxicillina un’ora prima) può ridurre l’incidenza di alveoliti e infezioni precoci; la prosecuzione nel post-operatorio non è generalmente raccomandata.
Il post-operatorio dell’estrazione è la fase in cui si inizia a percepire fastidio e dolore. È fondamentale rispettare le indicazioni per favorire la guarigione.
Il sanguinamento leggero è normale nelle prime 24 ore; in caso di emorragia importante contattare subito il dentista. L’alveolite può manifestarsi nei giorni successivi per contaminazione del coagulo; può richiedere terapia locale e, se necessario, antibiotico su indicazione. Il dentista può migliorare la sintomatologia cruentando leggermente le pareti alveolari per favorire il sanguinamento e nutrire l'osso necrotico, facilitando la guarigione.
Un trial pubblicato su JADA su oltre 1.800 pazienti ha mostrato che la combinazione di paracetamolo e ibuprofene fornisce sollievo dal dolore superiore rispetto a regimi contenenti oppioidi dopo rimozione chirurgica di terzi molari inclusi. I risultati supportano le raccomandazioni dell’American Dental Association di evitare oppioidi come prima linea per il dolore post-estrattivo. I dentisti dovrebbero privilegiare strategie multimodali non oppioidi quando possibile.
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| Farmaco | Dose tipica | Vantaggi | Controindicazioni |
|---|---|---|---|
| Paracetamolo | 500-1000 mg ogni 6-8 h (max 4000 mg/die) | Ben tollerato, sicuro per stomaco | Insufficienza epatica, sovradosaggio |
| Ibuprofene | 400-600 mg ogni 6-8 h (max 1200 mg/die OTC; fino a 2400 su prescrizione) | Ottimo effetto antinfiammatorio | Ulcera, insufficienza renale, terapia anticoagulante |
| Ibuprofene + Paracetamolo | es. 400 mg + 1000 mg ogni 8 h | Migliore controllo del dolore senza oppioidi | Controllare dosi e controindicazioni individuali |
| Oppioidi deboli | Solo se necessario e per breve periodo | Analgesia potente | Rischio dipendenza, effetti avversi |
Ricordate: discutete sempre con il vostro dentista le modalità e i tempi di assunzione degli analgesici e qualsiasi precedente clinico che potrebbe modificare le scelte terapeutiche. Il trattamento migliore è quello personalizzato sul singolo paziente e sul tipo di intervento eseguito.
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