Nei soggetti affetti da deglutizione atipica la lingua si interpone fra entrambe le arcate durante gli atti deglutitori scaricando su di esse una forza pressoria enorme. La valutazione neurofisiologica dell’atto deglutitorio è particolarmente complessa a causa delle numerose strutture nervose, muscolari e scheletriche coinvolte. Essa infatti interessa sia strutture nervose centrali (corteccia cerebrale, nucleo del tratto solitario) che periferiche (nervi cranici con le loro terminazioni nervose periferiche). L’integrazione dei due sistemi genera l’atto deglutitorio corretto.
L’obiettivo di questo lavoro è quello di presentare un protocollo di terapia miofunzionale ripetibile eseguito con gli esercizi di logopedia per la riabilitazione dei pazienti affetti da deglutizione atipica. L’obiettivo di questo lavoro è dimostrare come anche l’Odontoiatra, in presenza di abitudini viziate che non rientrino in problematiche più complesse come alterazioni fonetiche, gravi patologie sistemiche o disturbi neurologici, possa essere in grado di instaurare un programma di terapia miofunzionale semplificato ma allo stesso tempo efficace.
La ricerca scientifica ha evidenziato che questa funzione ha inizio già durante la tredicesima settimana di vita intrauterina. La deglutizione, per tale ragione, appartiene alle funzioni ritmiche autonome basali dell’uomo. La sua evoluzione prevede il cambio degli schemi nervosi in base all’età del giovane paziente. Avremo quindi: la deglutizione infantile, la deglutizione mista e infine quella adulta. Lo schema posturale e nervoso della lingua in queste tre fasi cambia notevolmente.
Nella prima fase, la deglutizione infantile, la lingua assume una posizione bassa e si trova in costante contatto con il labbro inferiore. Tale contatto genera un vallo di continuità che permette all’infante l’ingestione del latte materno. La deglutizione mista, detta anche di transizione, avviene nel periodo di età compreso tra i 18 e i 28 mesi di vita e corrisponde al momento in cui compaiono i denti decidui anteriori.
Da questo momento l’atto deglutitorio, inteso non solo come atto che interviene nell’ingestione del cibo ma anche come atto legato alla sola ingestione di piccole quantità salivari, presenta un ruolo cardine per due meccanismi fondamentali: il primo è la stabilizzazione mandibolare al cranio attraverso l’attivazione dei muscoli elevatori; il secondo è la stabilizzazione dell’osso ioide alla mandibola e al tratto cervicale. Infine, con la comparsa di tutti gli elementi dentari prima decidui e poi permanenti, questo delicato passaggio andrà incontro a finalizzazione con la comparsa di quella che viene comunemente chiamata deglutizione adulta.
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Nell’adulto la deglutizione viene distinta in quattro fasi a seconda della regione anatomica interessata: fase di preparazione, fase orale, fase faringea, fase esofagea. Nelle prime due fasi in cui la punta della lingua è appoggiata alla papilla retroincisiva i denti sono a contatto tra loro; attraverso il serramento dei denti avviene la stabilizzazione della mandibola. La muscolatura mimica non interviene: le labbra sono chiuse senza contrazione visibile. Queste due fasi sono consapevoli e volontarie e ciò è importante ai fini terapeutici poiché è possibile correggere squilibri funzionali con la terapia miofunzionale.
Il mancato passaggio alla deglutizione adulta è la causa della deglutizione atipica. In questo caso, i muscoli linguali non si sistemano nella loro naturale posizione, cioè dietro gli incisivi superiori, ma rimangono in basso. La postura linguale quindi è coordinata in modo complesso al fine di raggiungere costantemente la propria posizione fisiologica, in contatto con il mascellare superiore, e permettere quindi alla mandibola il contatto con l’arcata mascellare superiore.
Il non corretto raggiungimento dello spot retroincisivo e l’interposizione linguale tra i denti della porzione anteriore delle arcate determina il fenotipo clinico di questi pazienti chiamato anterior open bite. La pressione esercitata su entrambe le arcate è in grado di modificarne lo sviluppo e di determinare una serie di alterazioni fra le quali la più comune è il morso aperto anteriore. Si riscontrano di conseguenza morsi aperti di entità variabile, morsi incrociati mono o bilaterali, discrepanze dento-alveolari.
Ogni individuo deglutisce in media due volte al minuto durante la veglia e una volta al minuto durante il sonno, per complessivi 2500 atti deglutitori al giorno. Ogni volta che un individuo deglutisce esercita una forza di pressione tra i 680 e i 2700 grammi con una media di 1800 grammi per ogni atto di deglutizione, sviluppando circa 3.600.000 grammi complessivi di pressione nell’arco delle ventiquattro ore. Alla luce di questo si può ben comprendere quali danni possa determinare una posizione anomala della lingua quando la stessa non sia rivolta alla zona del palato duro ove sono presenti le pliche arciformi, area capace di sopportare tale forza, ma quando spinga contro i denti o dell’arcata superiore o di quella inferiore, oppure quando si interponga tra le arcate.
La deglutizione atipica è clinicamente caratterizzata dall’alterazione della posizione linguale, oltre che da alterazioni nervose e muscolari che alla fine determinano un’alterazione della crescita mascellare (apertura del morso anteriore o laterale, diastemi dentari, contrazione trasversale del mascellare superiore, viso allungato). Apparato stomatognatico: malocclusioni, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), parodontiti, affollamento dentale, palato stretto, morso aperto, diastemi (spazio tra i denti), digrignamento, tensioni della muscolatura masticatoria.
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Ben diverso dal frenulo vestibolare superiore è il problema dell’insufficienza del frenulo linguale, la cui estensibilità è fondamentale per lo sviluppo orale, dentale e del linguaggio. In caso di accollamento della lingua alla gengiva l’indicazione è la sezione precoce, addirittura già nel neonato, per permettere il corretto allattamento. Nei bambini più grandi la sezione richiede collaborazione e utilizzo del laser per ridurre la cicatrizzazione, seguito immediatamente da mobilizzazione attiva e passiva.
La recidiva post-chirugica è un’evenienza molto frequente. Per evitarla è necessario applicare un protocollo ben preciso da subito. Prima dell’intervento è consigliabile effettuare una seduta con una terapista miofunzionale, in modo da spiegare gli esercizi e presentare il protocollo di rieducazione in un clima rilassato e sereno. In questo modo siamo sicuri di avere il massimo dell’attenzione.
Quando un bebè presenta un frenulo linguale alterato (corto e poco funzionale), si interviene ai pochi giorni/mesi dalla nascita con un piccolo intervento chirurgico. Poi però, a casa, per permettere una buona cicatrizzazione e guarigione della ferita, si devono eseguire degli esercizi post-frenetomia sul neonato. La prima e l’unica stimolazione attiva che compie il neonato è l’atto di allattamento al seno. Infatti, immediatamente post-intervento il bimbo viene attaccato al seno della madre per promuovere la suzione.
Gli esercizi passivi devono essere iniziati il giorno dopo l’intervento. Ogni esercizio deve essere svolto per almeno 30 secondi e ripetuto dalle 4/6 volte al giorno fino a quando la ferita non è completamente rimarginata. Non preoccuparti e soprattutto non demordere se tuo figlio si mette a piangere, insisti e ricorda che lo stai facendo per il suo bene. In risposta a queste stimolazioni il bebè dovrebbe aprire la bocca e facilitarci quindi l’approccio ai successivi esercizi.
La stimolazione serve per far capire inconsciamente al bebè che la lingua deve stare appoggiata sul palato. La risposta infatti dovrebbe essere il seguire il movimento del nostro dito con la lingua. Con questo esercizio si stimola l’elevazione linguale. In risposta il bebè dopo l’abbassamento linguale dovrebbe sollevarla, seguendo il movimento del nostro dito. Con questo esercizio si stimola l’elevazione linguale.
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Con questo esercizio si stimola la protrusione linguale (lingua fuori). Con questo esercizio si stimola la lateralizzazione della lingua (lingua da un lato e dall’altro). Con il dito massaggio la ferita dal pavimento linguale all’apice, da destra a sinistra. Ciò aiuta a garantire una buona cicatrizzazione della ferita, evitando aderenze che comprometterebbero l’esito del trattamento. Con questo esercizio si stimola l’allungamento e si prevengono cattive cicatrizzazioni che impedirebbero alla lingua di innalzarsi sul palato e di allungarsi.
Il programma di terapia miofunzionale adottato si articola in un insieme semplificato e attentamente pianificato di esercizi a difficoltà crescente eseguiti dai pazienti in studio con l’ausilio di uno specchio. In pratica, si tratta di un vero allenamento per la lingua, tramite una serie di esercizi personalizzati, prima eseguiti insieme al logopedista e poi da soli a casa. Gli esercizi hanno lo scopo di modificare le abitudini viziate e reintrodurre l’automatismo di quelle corrette.
Il trattamento prevede l’esecuzione di una serie di esercizi volontari, articolati in tre fasi: la prima finalizzata a stabilire una corretta postura linguale, la seconda una corretta deglutizione con il cibo, la terza all’automatizzazione del nuovo riflesso deglutitorio acquisito, per sostituire lo schema motorio precedente. L’apprendimento degli esercizi è stato verificato in studio a ogni appuntamento di controllo.
Tredici pazienti di età compresa tra i 9 e i 12 anni, otto femmine e cinque maschi, affetti da deglutizione atipica e morso aperto anteriore sono stati selezionati e sottoposti alla nostra valutazione che ha richiesto per ciascuno di loro l’esecuzione di fotografie del cavo orale e del viso, una ortopantomografia, una teleradiografia in proiezione laterale sulla quale è stato realizzato un esame cefalometrico e, infine, il rilievo di impronte per lo sviluppo di modelli in gesso.
L’esame cefalometrico, eseguito secondo la metodica standard, è stato realizzato prima dell’avvio della terapia miofunzionale (T1) e a distanza di dodici mesi, al termine della stessa durante la fase di mantenimento (T2). In particolare, sono stati presi in considerazione i valori relativi all’angolo NSL/ML, all’angolo UI/SN e all’angolo LI-ML. Un’analisi statistica dei valori cefalometrici è stata effettuata all’inizio (T1) e al termine della terapia miofunzionale (T2).
I pazienti e i genitori sono stati adeguatamente istruiti sul protocollo terapeutico riabilitativo adottato. Gli esercizi sono stati condotti per un periodo di tempo non inferiore ai dodici mesi. Dopo dodici mesi si è potuto osservare nei pazienti sottoposti alla terapia la chiusura del morso anteriore, una riduzione dell’inclinazione degli incisivi superiori e un controllo della crescita verticale delle ossa mascellari.
| Parametro | Definizione | Momento valutazione |
|---|---|---|
| NSL/ML | Angolo tra linea Sella-Nasion e linea mandibolare | T1 e T2 (prima e dopo 12 mesi) |
| UI/SN | Orientamento incisivo superiore rispetto al piano Sella-Nasion | T1 e T2 |
| LI-ML | Orientamento incisivo inferiore rispetto al piano mandibolare | T1 e T2 |
Un intervento di questo tipo, realizzato precocemente, rappresenta un’efficace terapia causale la quale può ristabilire un corretto bilanciamento neuromuscolare attraverso l’eliminazione della noxa patogena. Ne consegue la ricostituzione di un fisiologico rapporto tra crescita ossea e funzione muscolare. Tutto ciò al fine di consentire una crescita eugnatica dell’apparato stomatognatico, grazie alla rimozione dell’interferenza, e di sfruttare al meglio il potenziale di crescita del soggetto ma altresì a seguire la riduzione del rischio di recidiva dopo trattamento ortodontico.
L’esperienza e gli studi svolti hanno inoltre dimostrato che la terapia miofunzionale è in grado di ridurre il bruxismo, il serramento dentale e le otiti recidivanti e loro complicanze come l’ipoacusia periferica, gli acufeni, le vertigini. Altri benefici si possono vedere anche sull’apparato digerente con la scomparsa dell’aerofagia, tipica della deglutizione scorretta, e la regolarizzazione della motilità intestinale. Il ripristino della respirazione nasale permette, infatti, di far regredire le infiammazioni adenoidee e tonsillari.
Al momento dell’inizio della terapia al singolo paziente e ai suoi genitori vengono spiegate dal clinico in modo esaustivo l’importanza di una corretta deglutizione, la differenza tra la deglutizione dell’adulto e quella del neonato, le conseguenze della permanenza di quest’ultima. Si passa quindi a illustrare il programma di terapia miofunzionale, la sua importanza e le sue difficoltà, ma anche i suoi limiti.
Prima dell’intervento è consigliabile effettuare una seduta con una terapista miofunzionale, in modo da spiegare gli esercizi e presentare il protocollo di rieducazione in un clima rilassato e sereno. Il programma potrebbe coadiuvare un trattamento ortopedico-ortodontico o precedere lo stesso limitandone la difficoltà. L’apprendimento degli esercizi deve essere verificato in studio a ogni appuntamento di controllo.
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