Emergenza dell’arteria palatina maggiore e parametri anatomotopografici di identificazione descrive contesto essenziale per la chirurgia mucogengivale, dove l’innesto connettivale è una tecnica chiave. Varie tecniche di prelievo dal palato includono l’innesto epitelio-connettivale, con approcci in due fasi o bilaminari, quest’ultima spesso associata a matrici di collagene per copertura di recessioni gengivali multiple.
Il palato rappresenta la sede ideale per ottenere tessuto connettivo in quantità adeguate, offrendo superficie estesa, assenza di interferenze dirette e spessori utili per innesti. Il fattore principale da considerare è il decorso dell’arteria palatina maggiore o discendente, che deve essere identificato per estendere il prelievo entro confini sicuri. La fibromucosa palatina è formata da tessuto connettivo denso coperto da epitelio ortocheratinizzato; tra fibromucosa e periostio si riscontrano componenti adipose e ghiandolari variabili tra individui.
A livello clinico, l’ispessimento palatino viene stimato misurando lo spessore lungo la linea tra margine gengivale e margine osseo, servendosi dell’ago anestetico con stop in silicone per valutare spessori (Figura 2). L’area distale ai premolari è tipicamente meno ricca di tessuto adiposo/ghiandolare, rendendo la regione tra primo e secondo molare la preferita per prelievi: qui si ottiene in media 2,5-3,5 mm di spessore tissutale, consentendo un innesto di 1,5-2 mm di spessore. Lo spessore dell’epitelio oscilla tra 0,3 e 0,5 mm, mentre il periostio da lasciare è di almeno 0,5 mm.
Per contenere l’estensione del prelievo in seconda fase e garantire la guarigione per prima intenzione, si utilizzano lembi peduncolati (spostati coronali o ruotati) o tecniche bilaminari (innesto connettivale bilaminare). Le tecniche di prelievo includono tipologie come la tecnica a busta, a L e Trap-Door; in alternativa, la guarigione per seconda intenzione si ottiene con prelievo epitelio-connettivale disepitelizzato.
L’analisi dello spessore della fibromucosa palatina consente di decidere se procedere con prelievo puramente connettivale o epitelio-connettivale. La prima incisione è orizzontale-coronale a 2-3 mm dal margine gengivale, tra secondo premolare e secondo molare; la lama resta perpendicolare alla superficie palatina, seguendo un tragitto disto-mesiale. Seguono incisioni verticali mesiali e orizzontali-apicali, quindi l’ultima incisione di rilascio distale per separare il prelievo dalla mucosa palatina. Il tessuto prelevato è posto su garza sterile e irrigato con soluzione fisiologica; su letto di prelievo viene posizionata una matrice di collagene equina o una spugna di fibrina, delle stesse dimensioni dell’innesto, e fissata con sutura incrociata per garantire emostasi e stabilizzazione.
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Lo strato epiteliale di 0,3-0,5 mm viene rimosso in una fase extracorporea, lasciando intatto lo spessore di connettivo subepiteliale, più denso e meno soggetto a contrazioni. Con l’uso di ingrandimenti e luce, si identifica lo strato epiteliale ruvido e lucido rispetto al connettivo, che è più liscio; l’innesto viene bagnato con soluzione fisiologica per facilitare il riconoscimento delle superfici. La profondità di incisione è ridotta rispetto al prelievo connettivale, con decorso post-operatorio generalmente meno doloroso.
Tecnica in due fasi: descritta originariamente nel 1975, prevede innesto epitelio-connettivale libero seguito da spostamento coronalale della pelle innestata per ricoprire la recessione gengivale. È indicata quando le condizioni locali non permettono lembi peduncolati o sono presenti controindicazioni. Ad esempio, assenza di tessuto cheratinizzato apicale o laterale, frenuli margine, o cleft gengivali estesi.
Tecnica bilaminare: prevede dislocazione e incremento dello spessore gengivale attraverso innesti connettivali abbinate a lembi (coronali o laterali) o con l’ausilio di matrici di collagene. Questa categoria permette una copertura radicolare più affidabile, una migliore estetica e una maggiore prevedibilità, inclusa la possibilità di trattare recessioni multiple.
L’analisi dello spessore palatino viene eseguita in fase di anestesia per confermare la disponibilità di tessuto idoneo al prelievo puramente connettivale o epitelio-connettivale. La prima incisione orizzontale-coronale è seguita da una seconda incisione verticale-mesiale con estensione corono-apicale, mantenendo una profondità di 1,5 mm. La terza incisione è orizzontale-apicale e, infine, si esegue un rilascio verticale-distale per separare il prelievo dalla mucosa palatina. Il tessuto è posto su garza sterile e irrigato; su letto di prelievo si posiziona una matrice di collagene o una spugna di fibrina delle stesse dimensioni dell’innesto per adattarsi bene al sito. L’innesto viene stabilizzato con suture interne incrociate che comprimono il coagulo e garantiscono contatto intimo con il letto periostale. Sopra l’innesto si applica altra gel di acido ialuronico. La fase successiva prevede la tornitura del lembo epiteliale adesa sull’innesto, liberando lo spessore epiteliale senza rimuovere il connettivo sottostante.
Vantaggi principali: controllo emorragia, stabilizzazione del coagulo e supporto biologico alla riparazione tissutale. Lo spessore epiteliale rimosso in seconda fase consente di preservare lo spesso connettivale subepiteliale, utile per una guarigione stabile. Inoltre, l’utilizzo di ingrandimenti e di una fonte luminosa facilita l’identificazione dello strato epiteliale, migliorando la precisione dell’operazione.
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Tecnica bilaminare con lembo spostato laterale e innesto connettivale: impiego tipico in recessioni gengivali con abbondante tessuto cheratinizzato, finalizzato a ottenere copertura radicolare e mimetizzazione estetica dell’innesto. Esempi clinici mostrano la possibile migliorata estensione e stabilità del tessuto.
Tecnica bilaminare in tunnel chiuso lateralmente: approccio moderno che permette una copertura radicolare con minori traumatismi, mantenendo la papilla intatta. L’uso di amelogenine (Emdogain) può favorire la cicatrizzazione e la rigenerazione parodontale, promuovendo un’ulteriore stabilizzazione del coesistito tessutale.
La chirurgia minimamente invasiva (MIS) comprende tecniche come MIST e M-MIST che utilizzano ingrandimenti elevati e microstrumenti per ridurre la morbilità post-operatoria e migliorare l’estetica. Queste metodiche consentono una chiusura primaria affidabile, minore dolore e una guarigione rapida rispetto alle tecniche tradizionali.
Le limitazioni della MIS includono l’accesso ai difetti palatali profondi o aree interdentalite complesse; in tali casi si può ricorrere a tecniche tradizionali o a combinazioni di approcci per ottimizzare i risultati.
I candidati ideali sono pazienti con recessioni gengivali, necessità estetiche o ipersensibilità, specialmente con biotipi gengivali sottili. È fondamentale una valutazione completa: esame clinico, sonda parodontale, immagini CBCT e considerazioni sul contesto sistemico. Fattori come fumo, diabete o infezioni attive possono controindicare o modificare l’approccio.
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La pianificazione comprende la determinazione dello spessore palatale, la scelta tra innesto subepiteliale o gengivale libero e l’indicazione di eventuali tecniche bilaminari o a tunnel. Si ottiene consenso informato e si definiscono tempi e regimi post-operatori, includendo misure di igiene orale e gestione del dolore.
Le raccomandazioni post-operatorie includono l’uso di antisettici orali (clorexidina), una dieta adeguata e una gestione delicata dell’area operata. Il controllo iniziale avviene tipicamente entro 48 ore per valutare ferita e medicazioni. Il dolore post-operatorio è generalmente ridotto nelle tecniche MIS, con variazioni a seconda della tecnica utilizzata e del singolo caso.
L’innesto epitelio-connettivale si distingue dall’innesto gengivale libero per la profondità di inserzione e per la possibilità di mantenere più superficiale l’innesto rispetto alle tecniche puramente connettivali. La scelta tecnica dipende dall’estensione della recessione, dalla quantità di tessuto cheratinizzato disponibile e dalle condizioni estetiche e funzionali richieste dal paziente.
Studi e riferimenti indicano che l’uso di tecniche bilaminarie aumenta la prevedibilità della copertura radicolare e consente una migliore integrazione estetica, soprattutto quando si gestiscono recessioni multiple o complesse. L’associazione con tecniche MIS può ulteriormente ridurre la morbilità e favorire una guarigione più rapida.
Caso clinico Esemplificativo: recessione gengivale profonda in zona 1.3 trattata con innesto gengivale libero bilaminare, spostamento coronalmente e uso di innesto connettivale autogeno dalla regione palatale, con impiego di gel di ialuronico per facilitare la guarigione e la stabilizzazione dell’innesto. Risultati a 6 mesi mostrano copertura radicolare completa e mimetizzazione estetica adeguata.
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