La patologia cariosa ha un andamento progressivamente degenerativo che in assenza di un adeguato trattamento può comportare una compromissione dell’organo pulpare, imponendo un approccio endodontico all’elemento dentario. Il trattamento della polpa nei denti primari è di fondamentale importanza, poiché questi denti svolgono un ruolo vitale nello sviluppo dell'occlusione di un bambino.
L'obiettivo primario del trattamento della polpa è la conservazione dell’integrità e della salute dell’intero apparato stomatognatico. Contribuiscono in modo significativo alla gestione dello spazio all'interno degli archi dentali in crescita, all'articolazione temporomandibolare (ATM) e all'eruzione dei denti permanenti successori. Pertanto, la perdita prematura dei denti decidui può portare a problemi funzionali e malocclusioni, rendendo essenziale per i professionisti preservare i denti coinvolti nella polpa fino alla loro naturale esfoliazione.
È importante ricordare che la lesione traumatica e/o cariosa può essere responsabile di patologie ascessuali e della perdita precoce di spazio in arcata, influendo negativamente sulla formazione e sull’eruzione del corrispondente elemento permanente. Necessario, pertanto, prevenire e curare tali evenienze, anche qualora si debba intervenire con trattamenti endodontici su elementi della serie decidua, affinché mantengano la propria integrità anatomica fino al completamento della permuta.
Gli approcci al trattamento della polpa per i denti primari sono generalmente suddivisi in due tipi principali: terapia della polpa vitale e terapia della polpa non vitale. Nelle fasi iniziali dell'infiammazione della polpa, l'approccio terapeutico del clinico prevede una gamma completa di interventi progettati per eliminare efficacemente il processo infiammatorio, utilizzando farmaci allineati con i metodi di terapia della polpa vitale. Man mano che la condizione progredisce, l'estensione dello sviluppo infiammatorio richiede una diagnosi precisa di pulpite che informerà l'intervento necessario, come pulpotomia o pulpectomia.
Il Trattamento Indiretto della Polpa (TIP) è una procedura che prevede il salvataggio dello strato sottile di dentina morbida in lesioni cavitate profonde e la sua copertura con un materiale biocompatibile. L'amministrazione di tale materiale porta alla formazione di dentina terziaria e peritubulare (sclerotica), che comporta una maggiore distanza tra la dentina rimanente e la polpa e una minore permeabilità della dentina.
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Obiettivo principale: mantenere la vitalità della polpa. Obiettivi specifici: fermare il processo carioso, prevenire la fuoriuscita di infezione nella polpa, stimolare la formazione di dentina terziaria e promuovere la remineralizzazione della dentina. Indicazioni: lesioni cariose profonde senza sintomi di degenerazione della polpa.
Materiali: idrossido di calcio, ionomero di vetro, aggregato di triossido minerale (MTA).
Procedura: somministrare il controllo del dolore; assicurare un ambiente sterile utilizzando una diga di gomma; rimuovere la dentina infetta fino a quando non si avverte una resistenza ferma della dentina sana; irrigare la cavità con soluzione salina sterile e asciugare; coprire il pavimento della cavità con il materiale scelto e posizionare una restaurazione permanente o temporanea programmando un secondo appuntamento se necessario.
Il Rivestimento Diretto della Polpa (DPC) viene eseguito nei casi di esposizione della polpa sana durante una procedura operativa. Obiettivo principale: preservare la vitalità della polpa o guarire la polpa. Obiettivi: fermare il processo carioso, prevenire l'infezione dalla raggiungere la polpa, stimolare la formazione di un ponte di dentina terziaria e promuovere la remineralizzazione della dentina.
Indicazioni: lesioni cariose profonde senza sintomi di degenerazione della polpa, esposizione meccanica o cariosa di dimensioni da 1 mm a puntiforme, pulpite reversibile. Limitazioni: la DPC non è generalmente raccomandata per i denti decidui a causa di prognosi imprevedibili e potenzialmente insoddisfacenti. Le ragioni principali includono il rischio di innescare la differenziazione degli odontoclasti e il riassorbimento radicolare prematuro, l'aumento dell'apporto sanguigno e la rapida risposta infiammatoria.
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Materiali: idrossido di calcio, cementi bioattivi (Biodentin), MTA, cementi a base di vetroionomero, agenti inclusi corticosteroidi e antibiotici e sistemi di adesione dentinale.
Procedura: somministrare il controllo del dolore; mantenere un ambiente sterile con diga di gomma; rimuovere completamente le carie; irrigare la cavità con soluzione salina sterile; controllare l'emorragia con pellet di cotone sterile per 1-5 minuti; applicare il materiale di cappatura scelto con minima pressione e posizionare una restaurazione temporanea o finale.
Pulpotomia comporta la rimozione della polpa coronale preservando la polpa radicolare, mantenendo così la vitalità del dente. La procedura si basa sul principio che, dopo l'amputazione chirurgica della polpa coronale, la polpa radicolare rimane sana ed è in grado di guarire e funzionare normalmente. L'obiettivo principale è preservare la vitalità della polpa radicolare e salvare il dente; obiettivi: eliminare infezioni e infiammazioni rimuovendo la polpa coronale e consentire al dente di esfoliarsi naturalmente.
Indicazioni: lesioni cariose profonde con esposizione della polpa e senza segni di pulpite radicolare, trauma, emorragia controllata dal sito di esposizione di un rosso brillante, assenza o solo fino a 1/3 di riassorbimento radicolare.
Materiali: formocresolo, glutaraldeide, idrossido di calcio, cementi bioattivi (Biodentin), MTA, ossido di zinco eugenolo (ZOE). Nel tempo sono stati utilizzati svariati materiali, come il formocresolo e la glutaraldeide, che però non vengono più utilizzati per la loro cancerogenicità.
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Procedura: somministrare il controllo del dolore; usare la diga di gomma; rimuovere le carie dentinali profonde e amputare la polpa coronale al livello del pavimento pulpare; raggiungere l'emostasi entro 5 minuti; sciacquare il sito con soluzione salina sterile o NaOCl; se il sanguinamento persiste considerare pulpectomia o estrazione; applicare materiale terapeutico al sito e sigillare con una restaurazione temporanea o definitiva, idealmente una restaurazione a copertura totale.
La pulpectomia comporta la rimozione completa della polpa coronale e radicolare, seguita dal riempimento dei canali radicolari con un materiale riassorbibile. Obiettivo principale: eliminare l'infezione e mantenere lo spazio per i denti successori. Obiettivi: pulire e riempire biomeccanicamente i canali radicolari e facilitare il riassorbimento radicolare per consentire l'esfoliazione naturale.
Indicazioni: pulpite irreversibile o necrosi pulpare con adeguato supporto parodontale e osseo (minimo riassorbimento radicolare), emorragia incontrollata dal sito di esposizione che è di un rosso scuro. È indicata nei casi in cui la polpa è irreversibilmente infiammata o non vitale a causa di lesioni cariose avanzate o di traumi.
Materiali di riempimento: iodoformio, ossido di zinco eugenolo (ZOE), idrossido di calcio, Pasta Walkoff, MTA.
Procedura in un'unica visita: somministrare il controllo del dolore; garantire un ambiente sterile con diga di gomma; rimuovere le carie e accedere alla camera pulpare; rimuovere la polpa coronale e localizzare ogni orifizio canalare; stimare la lunghezza di lavoro con tattile, radiografie o localizzatore di apice; selezionare e regolare i file endodontici per fermarsi 1-2 mm prima dell'apice radiografico; pulire meccanicamente i detriti organici utilizzando strumenti rotanti o Ni-Ti, terapia laser o strumentazione ultrasonica; irrigare periodicamente; asciugare accuratamente i canali; otturare con materiali riassorbibili; eseguire radiografia periapicale e garantire una restaurazione senza perdite, preferibilmente una corona completa.
Procedura a più visite: primo appuntamento con rimozione delle carie e posizionamento di pellet di cotone imbevuto di formocresolo e restaurazione temporanea; secondo appuntamento (5-7 giorni dopo) per completare la strumentazione e l'otturazione canalare.
I materiali per il trattamento della polpa servono a vari scopi, ciascuno con meccanismi d'azione distinti sui tessuti pulpari rimanenti. Alcuni, come il formocresolo e il glutaraldeide, funzionano come agenti fissativi, mentre altri come il solfato ferrico svolgono un ruolo emostatico. Proprietà antibatteriche sono attribuite all'ipoclorito di sodio (NaOCl), e i corticosteroidi, spesso combinati con antibiotici, vengono utilizzati per i loro effetti anti-infiammatori e di controllo batterico. Inoltre, l'ossido di zinco e l'eugenolo (ZOE) hanno un'importanza storica a causa dell'uso prolungato dell'eugenolo come desensibilizzante.
I materiali rigenerativi si concentrano sulla formazione di un ponte di calcio e sulla promozione dello sviluppo della dentina riparativa. L'idrossido di calcio ha mostrato un successo limitato a causa della sua elevata alcalinità che spesso provocava infiammazione e necrosi. Al contrario, i cementi bioattivi a base di silicato di calcio rigenerativi, come MTA e Biodentin, sono emersi come preferibili per vari motivi. È essenziale considerare questi materiali nel loro contesto più ampio: gli attuali studi comparativi non hanno ancora fornito prove di alta qualità sufficienti per avallare un singolo materiale standard d'oro per le pulpotomie nei denti primari.
L'idrossido di calcio è un sale basico bianco e cristallino che si dissocia in ioni calcio e ioni idrossido quando disciolto, mostrando un'alta alcalinità con un pH di 11. Quando applicato ai tessuti pulpari, promuove la formazione di un ponte dentinale attraverso l'attivazione della fosfatasi alcalina e la differenziazione degli odontoblasti. Le formulazioni comuni includono polvere di idrossido di calcio mescolata con acqua distillata e prodotti proprietari come Pulpdent, Dycal e Hydrex.
Per eseguire un adeguato trattamento bisogna tenere in considerazione le sostanziali differenze anatomiche e strutturali esistenti tra dentizione decidua e permanente che condizionano le situazioni patologiche del bambino. L’anatomia pulpare si presenta ampia rispetto alle dimensioni coronali, con cornetti pulpari più pronunciati. Esiste un fenomeno fisiologico dinamico che interessa le radici degli elementi decidui: il riassorbimento radicolare (rizalisi) permette l’esfoliazione dell’elemento ed è correlato all’eruzione del corrispondente permanente; tale processo deve essere tenuto in considerazione quando si esegue un trattamento endodontico.
La metodica della pulpectomia è influenzata dall'impossibilità di stabilire con esattezza la collocazione del forame apicale a causa del rimaneggiamento dovuto alla rizalisi. È quindi fondamentale una alesatura con strumenti a bassa conicità per non indebolire le già sottili pareti radicolari e favorire la penetrazione degli irriganti.
Il trattamento di pulpotomia permette un approccio conservativo agli elementi dentari della serie decidua garantendo un elevato successo terapeutico grazie anche agli attuali materiali disponibili in commercio. La pulpectomia consente l’eliminazione della carica batterica e la conseguente regressione delle affezioni in corso, garantendo la permanenza degli elementi dentali della serie decidua fino alla permuta fisiologica.
Non è consigliabile eseguire degli incappucciamenti della polpa nei decidui poiché dalla letteratura si evince che la percentuale di successo a lungo termine è minore rispetto a quelle che si ottengono nei trattamenti di pulpotomia. La metodica della pulpotomia prevede l’esecuzione di una adeguata anestesia, montaggio della diga di gomma ed asportazione di tutto il tessuto carioso; un sanguinamento profuso dopo 3 minuti è un’indicazione di iperemia pulpare e suggerisce di procedere a pulpectomia.
La comunicazione con i giovani pazienti è frequentemente limitata; costruire una relazione di fiducia con i bambini e i loro genitori richiede una profonda comprensione dei principi di gestione del comportamento. È essenziale determinare il metodo appropriato di sollievo dal dolore, che può comportare anestesia o devitalizzazione. La sedazione analgesica cosciente mediante nebulizzazione intra-nasale di un farmaco analgesico è una tecnica diffusa e scientificamente riconosciuta che riduce la percezione del dolore e il livello ansioso, lasciando il soggetto cosciente e lucido.
Per una protezione duratura del dente trattato, è consigliabile racchiuderlo con una corona completa. Questo approccio protegge efficacemente da danni, previene perdite e garantisce che il dente primario rimanga nell'arcata dentale fino alla sua naturale esfoliazione. Una corretta ricostruzione è essenziale per proteggere il dente trattato, che altrimenti risulta più fragile rispetto a un dente vitale.
Una pulpite non trattata può evolvere verso granuloma o altre condizioni croniche. Come ogni trattamento medico, anche la cura canalare presenta una percentuale minima di insuccesso, spesso legata ad anatomie complesse o reinfezioni. È imprescindibile la diga di gomma durante la cura endodontica per prevenire contaminazioni e ottenere successo terapeutico.
Il successo del trattamento e la preservazione della funzione sono strettamente legati alla condizione della polpa rimanente e alla corretta esecuzione dei protocolli. Con le moderne tecniche e materiali innovativi, l'odontoiatra pediatrico è in condizione di poter eseguire terapie predicibili e mantenere l’elemento deciduo in arcata fino alla fisiologica esfoliazione, migliorando la salute orale del bambino e favorendo una crescita armonica dell’apparato stomatognatico.
| Procedura | Indicazione principale | Obiettivo | Materiali comuni |
|---|---|---|---|
| TIP | Lesioni profonde senza degenerazione pulpare | Mantenere vitalità | Idrossido di calcio, MTA, ionomero di vetro |
| DPC | Esposizione puntiforme di polpa sana | Preservare vitalità e formazione ponte dentinale | Idrossido di calcio, Biodentin, MTA |
| Pulpotomia | Esposizione con polpa radicolare sana | Salvare dente e mantenere spazio | MTA, Biodentin, ZOE |
| Pulpectomia | Pulpite irreversibile, necrosi | Eliminare infezione e mantenere spazio | ZOE, iodoformio, MTA |
Per qualsiasi dubbio diagnostico o terapeutico, è opportuno rivolgersi a un professionista esperto in odontoiatria pediatrica o endodonzia. La prevenzione rappresenta il primo e più efficace strumento per evitare terapie complesse: una buona igiene orale, controlli periodici e trattamenti mirati riducono significativamente il rischio di dover intervenire con procedure endodontiche sui denti primari.
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