La contrazione scheletrica del mascellare superiore rappresenta un argomento di attualità in ortodonzia, specie per quanto riguarda le problematiche nel paziente in crescita. La contrazione trasversale è contraddistinta da una volta palatale stretta e può essere corretta allargando la sutura palatino-mediana con conseguente ampliamento di volta palatale e pavimento del naso.
Nelle anomalie trasversali con iposviluppo del mascellare superiore si ha frequentemente un’anomala relazione sul piano trasversale, verificabile anche dalla presenza di crossbite mono o bilaterale, ovvero morso invertito rispetto alla norma. Non sempre l’affollamento dentale si accompagna a crossbite in quanto i denti latero posteriori possono presentare un’inclinazione normale, oppure adattarsi con un’inclinazione linguale. Il palato è anche il pavimento del naso, quindi con questo tipo di trattamento è aumentato anche il pavimento del naso, che era anch’esso deficitario. Quindi come risultato accessorio al trattamento si è notata un miglioramento della respirazione nasale. Migliorando così, oltre che la funzione masticatoria, anche quella respiratoria.
Dopo aver effettuato una corretta diagnosi e prognosi sarà possibile scegliere il tipo di dispositivo più idoneo per raggiungere gli obiettivi di trattamento concordati. Poi si farà la visita clinica che consente, oltre ad inquadrare la malocclusione, di osservare lo stato generale della bocca, denti, gengive, funzione dell’ATM e masticatoria e della deglutizione. Oggi in ortodonzia la fotografia riveste un ruolo fondamentale al pari delle altre procedure messe in atto per la diagnosi.
Gli strumenti si dividono in esami fondamentali che sono assolutamente indispensabili ed esami complementari che servono, in alcuni casi per integrare i primi. Al termine di questo processo, l'ortodontista dispone di un database completo per ciascun paziente. Da questo database viene creato l'elenco dei problemi (problems list), che, a loro volta, permetteranno di stabilire gli obiettivi del trattamento.
L’analisi cefalometrica in proiezione postero-anteriore è motivo di discussione tra gli ortodontisti in quanto alcuni ritengono che sia un esame da eseguirsi di routine mentre altri preferiscono avvalersene soltanto in precise situazioni cliniche. Fra questi casi ricordiamo i casi di asimmetria riscontrata all’esame clinico del paziente o quando sussistano gravi problemi trasversali.
Leggi anche: Studio ortodontico Marelić: soluzioni moderne e contatti
La radiografia panoramica, nota anche come ortopantomografia (OPG), è comunemente usata nelle indagini di dolore facciale e dentale. Questa è in grado di fornire informazioni utili nel check-up ortognatodontico ma le limitazioni degli esami radiologici tradizionali rendono necessario, specie in presenza di displasie sul piano trasversale, l’impiego di esami quali la TC o la CBCT in grado di fornire al clinico un quadro anatomo-radiologico più preciso, necessario al fine di una formulazione diagnostica più attendibile.
La metodica CBCT (cone beam computed tomography) ha rivoluzionato la diagnostica radiologica odontoiatrica e maxillo-facciale rendendo disponibili ricostruzioni 3D volume rendering delle strutture anatomiche esaminate. Una scansione CBCT genera numerosi dati isotropici ottenuti dalle diverse posizioni del tubo radiogeno nel corso di una rotazione completa. I dati ottenuti, trattati con idonei software, sono salvati in file formato DICOM, lo standard per la condivisione delle immagini mediche. La generazione di ricostruzioni anatomiche 3D, dalle immagini multiplanari ottenute, ha aperto nuovi confini in campo odontoiatrico; idonei algoritmi consentono inoltre la produzione di immagini 2D MIP per la riproduzione nel rapporto 1:1 di teleradiogrammi del cranio.
Uno dei modi per determinare la discrepanza trasversale è quello di determinare la distanza intermolare superiore (la misura fra le fosse centrali dei primi molari decidui/definitivi superiori di destra e sinistra) e la distanza intermolare inferiore (la misura tra le cuspidi distovestibolare dei primi molari decidui/definitivi inferiori di destra e di sinistra). La valutazione delle discrepanze trasversali in dentizione mista può essere effettuata misurando la distanza fra i secondi molari decidui a partire dalla cuspide mesio-palatale per quanto riguarda il superiore e il solco centrale per gli inferiori.
Come valutazione iniziale del paziente, alcuni autori suggeriscono di misurare la distanza fra i punti più vicini dei primi molari superiori (ampiezza transpalatale). Se questa risulta essere (attorno ai 10 anni) fra 36 e 39 mm può contenere una dentizione di misura media senza affollamento o spaziature, se al di sotto dei 31 mm si può osservare affollamento e dunque sarà necessaria l’espansione ortopedica o chirurgicamente assistita.
La stadiazione della maturazione della sutura palatale è essenziale: la classificazione di Angelieri et al. della morfologia e della maturazione della sutura palatina si basa sull’esaminazione della CBCT, da cui scaturiscono 5 stadi (A, B, C, D, E). Comprendere la variabilità individuale nella fusione della sutura palatale è essenziale per identificare quale paziente può essere sottoposto a espansione con REP o con MARPE.
Leggi anche: Come ottimizzare il bonding indiretto in ortodonzia
La valutazione della maturazione delle vertebre cervicali è divisa in sei stadi ed è facilmente valutabile da una singola teleradiografia, usata per stabilire diagnosi e piano di trattamento ortodontico senza ricorrere a valutazioni comparative dei cambiamenti, con una riproducibilità elevata. Secondo questa valutazione gli stadi da CS1 a CS3 corrispondono all’epoca prepuberale ed è proprio in questo periodo che l’espansione produce effetti sia a livello scheletrico che dento-alveolare, che restano significativi anche a fine crescita.
Normalmente l’espansore rapido palatale è un apparecchio rigido dotato di una vite che permette di disgiungere parzialmente la sutura palatino-mediana come una cerniera superiormente alla base del naso in maniera maggiore anteriormente piuttosto che posteriormente. L’efficacia della correzione delle anomalie trasversali con espansore rapido palatale è massima se eseguita il prima possibile, in età prepuberale.
Il management clinico dell’espansore mascellare secondo Haas prevede l’esecuzione alla poltrona di un giro di vite completo dopo la cementazione (un quarto di giro ogni cinque minuti) e l’esecuzione di un quarto di giro al mattino e uno alla sera nei giorni seguenti fino a ottenere una corretta ampiezza palatale con controlli periodici del paziente dopo 7, 10, 14, 18 e 21 giorni. Ad espansione avvenuta il protocollo prevede di bloccare la vite centrale di espansione con una legatura per evitare che questa torni indietro.
Le limitazioni degli apparecchi tooth-borne tradizionali e i possibili effetti collaterali dentali indesiderati come fenestrazioni dell’osso buccale, riassorbimenti delle radici e recessioni gengivali hanno portato allo sviluppo di dispositivi con ancoraggio su miniviti (MARPE). La MARPE presenta migliore stabilità ed effetti ortopedici maggiori, un minore carico sul legamento parodontale dei denti a cui è ancorato, perché la forza espressa dall’attivazione dell’espansore si scarica prevalentemente sull’osso piuttosto che sulla dentatura.
È stato dimostrato che la MARPE è in grado di agire su tutta la lunghezza della sutura palatina con un movimento più parallelo in direzione antero-posteriore e l’efficacia in termini di separazione della sutura è maggiore rispetto alle meccaniche tradizionali. L’efficacia dell’espansione mascellare con ancoraggio su miniviti dipende da specifiche caratteristiche: parallelismo delle miniviti, ancoraggio scheletrico bicorticale, posizione dell’espansore, assenza di eccessiva pressione sul tessuto molle palatale.
Leggi anche: impatto dell'ortodonzia sulla struttura del volto
In caso di discrepanza trasversale superiore negativa il trattamento previsto è in due fasi: espansore rapido palatale con uncini vestibolari e protrazione ortopedica del mascellare mediante maschera facciale. Questo tipo di apparecchio può essere utilizzato in combinazione con la maschera facciale in modo tale da massimizzare l’effetto di trazione ortopedica in senso anteriore del mascellare superiore.
A seguito dell’espansione attiva del mascellare superiore normalmente si crea un diastema tra gli incisivi centrali superiori che si chiuderà spontaneamente grazie all’azione delle fibre transettali. Clinicamente ne conseguirà un incremento della lunghezza totale dell’arcata, fornendo così spazio per l’allineamento dentale. Nei pazienti con malocclusione di II classe deve sempre essere effettuata l’analisi trasversale in quanto frequentemente è presente un deficit di ampiezza del mascellare superiore che rende il trattamento con espansore rapido la terapia di elezione, alla quale può anche seguire, se l’espansione avviene precocemente, un riposizionamento spontaneo in avanti della mandibola nei 6-12 mesi successivi.
La tecnologia digitale in ortodonzia sta diventando sempre più importante, cambiando le regole del flusso di lavoro convenzionale. Il flusso di lavoro digitale è un utile strumento per determinare la strategia di trattamento più accurata per giovani pazienti borderline, con discrepanza trasversale. In questo case report la progettazione digitale ha aiutato il clinico nella maggior parte delle fasi di trattamento. Attraverso l’esame TAC Cone Beam è stata valutata la stadiazione della sutura palatale per scegliere la modalità di espansione più adeguata e la progettazione di dima di inserimento CAD/CAM si rivela strategica per determinare un posizionamento affidabile e predicibile delle miniviti ortodontiche.
Partendo con l’acquisizione di una impronta digitale delle arcate dentarie mediante uso di scanner intraorali, o di scansione di modelli per la pianificazione del trattamento ortodontico, la metodica CAD permette la progettazione virtuale di una dima chirurgica di posizionamento per TADs basata sull’imaging CBCT e realizzata con CAM. La sovrapposizione CBCT-modello dentale combina la valutazione qualitativa e quantitativa dell’osso palatale e dei tessuti molli, che consente ai clinici di posizionare virtualmente le miniviti e l’espansore secondo le linee guida presenti in letteratura.
In un caso descritto, è stata progettata una dima CAD/CAM, mediante protocollo Easy Driver. In un’unica seduta sono state posizionate TADs ed espansore palatale ibrido. Il protocollo di attivazioni eseguito ha previsto 5 attivazioni al momento dell’inserimento dell’apparecchiatura, e successivamente 1 attivazione al giorno per 20 giorni. Una volta corretta la trasversalità, il caso è stato finalizzato mediante terapia ortodontica con brackets su entrambe le arcate. Le miniviti e l’espansore rapido palatale sono rimaste in sede per tutta la durata della terapia ortodontica, di circa 20 mesi. L’espansione scheletrica mascellare ottenuta è stata di 5,6 mm, evitando compensi dentali sui primi molari.
La MARPE riduce gli effetti collaterali dentali indesiderati e permette una migliore distribuzione delle forze. Molti clinici non hanno un’immediata familiarità con il posizionamento di tali dispositivi e potrebbero essere riluttanti a usarli. Pertanto, la creazione CAD/CAM di una guida all’inserimento delle miniviti fornisce dettagli sulla posizione, lunghezza e angolazione ottimali dei TADs. La progettazione della dima viene realizzata digitalmente e, utilizzando stampanti 3D CAM grazie a un processo di stampa additiva, viene poi prodotta la dima chirurgica.
L’efficacia della correzione delle anomalie trasversali con espansore rapido palatale è massima se eseguita il prima possibile, in età prepuberale. L’ortodonzia infantile è detta anche dell’età evolutiva o intercettiva. Siamo tra i 5 e 10 anni e in questa fase di crescita abbiamo la possibilità di intercettare e curare con maggiore prevedibilità di risultato, problematiche dello scheletro mascellare e/o della mandibola che sono le basi sulle quali si posizioneranno i denti permanenti, andando a mediarle affinchè non strutturino condizioni di difficile risoluzione in età più avanzata. Il range di età utile per questo tipo di trattamento va dai 5 - 6 anni fino ai 9 - 10 anni. L’età del paziente non è un dato trascurabile, in quanto fino a 11-12 anni (circa) le ossa del palato continuano a crescere e quindi sono facilmente malleabili.
La tipologia facciale e la classificazione sagittale dei mascellari sono necessarie nella diagnosi ortodontica. Nei quadri di Classe II, la predicibilità del trattamento è sempre in relazione con la tipologia facciale (dimensione verticale) e con la dimensione trasversale (eventuali asimmetrie), in grado di influire sulla prognosi. Inoltre, la complessità della maturazione della sutura e della densità ossea condiziona la scelta della metodica: REP tooth-borne, MARPE o procedure chirurgiche assistite.
Una limitazione delle procedure digitali e di pianificazione con CBCT è l’esposizione a radiazioni aggiuntive. In termini di dosimetria un esame condotto con tecnica CT tradizionale porta ad una dose assorbita molto superiore a quella di una OPT tradizionale ed è fino a 90 volte superiore a quella di una CBCT. Se consideriamo apparecchiature CBCT di ultima generazione, le dosi somministrate sono moderatamente superiori a quelle di una tradizionale OPT, e la scelta deve essere giustificata dal beneficio diagnostico ottenuto.
Dopo una attenta analisi del caso l’Ortodontista valuterà di quali procedure avvalersi tenendo conto di: dimensione dei denti; spessore della gengiva; tono e spessore delle labbra; caratteristiche del viso; pattern di crescita; età e collaborazione del paziente; lunghezza del trattamento; predicibilità delle procedure adottate; invasività dell’intervento. Tra le strategie per trovare spazio in arcata e risolvere l’affollamento ci sono: espansione del palato; variazione dell’inclinazione dei denti anteriori o posteriori; distalizzazione dei settori posteriori; estrazioni di denti permanenti; procedura di stripping. L’obiettivo di un trattamento ortodontico non può essere limitato al mantenimento di tutti i denti ma deve garantire un buon allineamento stabile nel tempo, nel rispetto di un profilo armonico, di tessuti gengivali sani ed in equilibrio con l’articolazione temporo-mandibolare.
tags: #diagnosi #e #valutazione #discrepanza #trasversale #ortodonzia
