L’avanzamento mandibolare comprende un ampio spettro di approcci terapeutici che vanno dai dispositivi mobili notturni ai trattamenti ortodontici con allineatori e, nei casi scheletrici complessi o in età adulta, alla chirurgia maxillo‑mandibolare combinata (MMA). Il trattamento delle deformità dentofacciali è evoluto in modo significativo negli ultimi dieci anni. I progressi nella pianificazione digitale e il miglioramento delle tecniche anestetiche consentono che la chirurgia ortognatica si sia sviluppata e semplificata in modo significativo.
Tra le soluzioni più innovative e meno invasive rientrano i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD), che offrono un’alternativa efficace e confortevole per il russamento e per OSAS di grado lieve-moderato. Un dispositivo di avanzamento mandibolare, spesso indicato con l’acronimo MAD, consiste in un apparecchio ortodontico mobile progettato per essere indossato durante il sonno.
Esteticamente può ricordare un bite per il bruxismo ma è composto da due mascherine collegate da un meccanismo che permette di regolare la posizione della mandibola. I MAD professionali sono realizzati su misura, garantendo stabilità e precisione nel posizionamento. Il meccanismo d’azione è basato sull’avanzamento controllato della mandibola che trascina in avanti la lingua e i tessuti molli, aumentando lo spazio respiratorio e riducendo o annullando le ostruzioni notturne.
Un’altra opzione moderna per pazienti in crescita è rappresentata dagli allineatori trasparenti con meccanismi di avanzamento mandibolare integrati (ad esempio precision wings o blocchi occlusali A6). L’utilizzo di allineatori trasparenti rientra nella pratica ortodontica attuale e consente di combinare la correzione sagittale con l’allineamento dentale simultaneo, assicurando movimenti dentali predicibili.
È fondamentale una valutazione clinica personalizzata, talvolta supportata da polisonnografia, e il ruolo dell’odontoiatra specialista in medicina del sonno è essenziale per identificare i candidati idonei e monitorare gli effetti.
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L’avanzamento maxillo‑mandibolare consiste nello spostamento in avanti (in media di ~10 mm) di entrambe le ossa mascellari mediante osteotomie a livello del mascellare superiore (Le Fort I) e della mandibola (osteotomia sagittale bilaterale). L’MMA è uno dei trattamenti chirurgici più efficaci per l’OSAS, con risultati documentati in letteratura: riduzione significativa dell’AHI/RDI, miglioramento del flusso aereo e aumento del volume della faringe.
Indicazioni principali per l’MMA:
La pianificazione chirurgica è spesso tridimensionale e virtuale, con Virtual Surgical Planning e splint occlusali di guida per raggiungere spostamenti millimetrici precisi. L’intervento si svolge in anestesia generale; l’accesso alle ossa avviene via incisioni intraorali per evitare cicatrici visibili esternamente.
Come ogni intervento maggiore, l’MMA comporta rischi; tuttavia è considerato generalmente sicuro con bassi tassi di complicanze gravi nelle casistiche più grandi. Le complicanze possibili includono parestesie (alterazioni della sensibilità del labbro e mento), dolore e gonfiore temporanei, infezioni locali, problemi di occlusione e rara recidiva scheletrica.
Il decorso postoperatorio tipico:
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Nei giorni seguenti l’intervento è necessario evitare alcol e fumo, seguire una dieta a temperatura ambiente e morbida. Il paziente può lavorare e svolgere attività quotidiane dopo il periodo iniziale di recupero, che generalmente dura poche settimane.
Il caso presentato riguarda un paziente di 20 anni con lieve affollamento degli incisivi superiori che, dopo lo studio, si è rivelato portatore di una Classe II scheletrica per ipoplasia mandibolare molto compensata dentoalveolarmente. In passato casi simili venivano trattati con estrazioni e compensazioni ortodontiche che avrebbero peggiorato la relazione labbro‑dente e mantenuto la mandibola retrusa. I progressi nell’ortognatica attuale hanno reso la combinazione ortodonzia‑chirurgia la scelta preferibile.
Analisi facciale e dentale hanno messo in evidenza: eccesso verticale mascellare lieve, incompetenza labiale, esposizione eccessiva degli incisivi a riposo, eversione del labbro inferiore, mancanza di supporto del terzo inferiore (micrognazia), classe II molare e canina bilaterale, severa proinclinazione degli incisivi inferiori e affollamento anteriore.
Il piano ortodontico prevedeva estrazioni dei premolari inferiori per retroinclinare gli incisivi inferiori, stripping negli incisivi superiori per risolvere l’affollamento e correzione delle curve di Spee e di Wilson. Dopo il trattamento prechirurgico ortodontico si è pianificata una chirurgia bimaxillare con avanzamento mascellare di 4 mm (con impattamento anteriore di 2 mm e discesa posteriore di 2 mm) e avanzamento mandibolare complessivo, accompagnato da mentoplastica.
Sotto anestesia generale è stata effettuata osteotomia Le Fort I sul mascellare superiore, fissata rigidamente, seguita da osteotomia mandibolare con tecnica Obwegeser Epker avanzata di 14 mm e fissazione con placche rigide. È stata eseguita mentoplastica di avanzamento e il paziente è rimasto in terapia intensiva 24 ore. Non è stato effettuato cerchiaggio intermascellare prolungato; sono stati usati elastici di classe II. Il recupero è stato soddisfacente, con consolidazione delle osteotomie e stabilità a tre anni.
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La compensazione ortodontica della Classe II (estrazioni o dispositivi funzionali) rappresenta ancora un’opzione in alcuni casi, ma spesso peggiora la relazione labbro‑dente e non risolve i problemi scheletrici sottostanti. L’ortognatica, quando indicata, offre invece risultati che combinano occlusione funzionale, miglioramento della masticazione, respirazione, fonazione e un impatto estetico rilevante.
Vantaggi principali dell’approccio chirurgico combinato:
Il successo richiede una pianificazione personalizzata, che consideri occlusione, estetica, funzione respiratoria e salute parodontale. L’approccio multidisciplinare coinvolge ortodontisti, chirurghi maxillo‑facciali, esperti in medicina del sonno e, quando necessario, implantologi per garantire l’ancoraggio necessario. I progressi nella conoscenza vascolare delle osteotomie, la versatilità di correzioni tridimensionali e l’uso della fissazione rigida consentono oggi di eseguire osteotomie prima considerate instabili.
Molti dei nostri pazienti si rivolgono inizialmente per motivi ortodontici ma, grazie a una diagnosi completa, il professionista ha il dovere di proporre soluzioni che migliorino anche l’estetica facciale e la funzione respiratoria, con benefici psico‑emozionali significativi per il paziente.
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