Lo scopo di questo articolo è presentare gli aspetti anatomici che è necessario conoscere per poter eseguire interventi di chirurgia orale, al fine di renderli di facile lettura. La rilevanza clinica di ogni struttura anatomica viene evidenziata e rivista per approfondire le caratteristiche chiave che devono essere tenute in considerazione.
Il canale incisivo mascellare è una struttura anatomica situata all'interno della regione anteriore del mascellare superiore e mette in relazione la cavità orale con le strutture nasali e palatine sovrastanti. La sua conoscenza è essenziale in implantologia orale, nella chirurgia del terzo anteriore mascellare e in procedure che interessano il pavimento del seno mascellare. La mascella o mascellare superiore è fissata alla base del cranio e ospita i denti superiori.
Il canale incisivo si trova in prossimità del pavimento del seno mascellare e del processo alveolare che ospita le radici dei denti mascellari superiori. Le pareti della mascella sono sottili e traslucide in quest'area e possono essere facilmente penetrate chirurgicamente o con mezzi iatrogeni. La conoscenza competente dell’anatomia e l’abilità in chirurgia possono essere la nostra maggiore fonte di prevenzione delle complicanze chirurgiche.
La ragione clinica è immediata: la sottigliezza della placca ossea sopra le radici dei denti mascellari permette alla soluzione anestetica di diffondersi rapidamente e rende possibile, ma anche rischiosa, la fresatura ossea per l’inserimento chirurgico di un impianto. Una perforazione della parete corticale linguale o della parete mascellare può causare emorragie o danni nervosi.
Durante procedure come il rialzo del seno mascellare (sinus lift), l'elevazione della membrana di Schneider dal pavimento del seno è una fase critica quando si opera in regione anteriore o premolare. La sfida chirurgica principale è preservare l’integrità della membrana di Schneider, poiché una sua perforazione può portare a complicazioni significative, come la migrazione del materiale da innesto nel seno o infezioni.
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La Membrana di Schneider è il rivestimento mucoperiosteo che tappezza l’intera superficie interna del seno mascellare e aderisce direttamente all’osso sottostante. Lo spessore medio della membrana in condizioni normali è generalmente inferiore a 1 millimetro, il che la rende estremamente delicata. La sua integrità è quindi un indicatore critico della salute del seno e un fattore determinante per il successo di molti interventi chirurgici.
I setti di Underwood sono invece strutture ossee interne che suddividono parzialmente il seno mascellare; essi possono essere numerosi, soprattutto negli edentuli con atrofia del processo alveolare, e modificano la morfologia del pavimento sinusale rendendo più complessa la pianificazione chirurgica. È importante valutare la presenza e il numero di setti prima di procedere con un accesso vestibolare o con un grande rialzo di seno.
Le varianti anatomiche di ogni paziente possono fare la differenza in un intervento di chirurgia orale. La conoscenza dettagliata di queste pareti e dei loro rapporti anatomici è imprescindibile per la diagnosi radiologica, la pianificazione chirurgica e la gestione delle patologie che possono colpire il seno mascellare.
Le dimensioni del seno mascellare possono essere estremamente variabili tra i diversi individui o addirittura tra i due antimeri di uno stesso individuo. Ci sono soggetti con il mascellare poco pneumatizzato e altri che presentano seni molto grandi. I processi di riassorbimento osseo successivi alla perdita degli elementi dentali assumono un significato clinico maggiore negli individui con un seno mascellare di grandi dimensioni.
Per facilitare la valutazione anatomica pre-operatoria è essenziale l'utilizzo di imaging adeguato: la TC (tomografia computerizzata) o la Micro-TAC ad alta risoluzione sono metodiche che permettono di ottenere una visione tridimensionale del sistema canalare e delle strutture articolari circostanti. In ambito endodontico e chirurgico, la Micro-TAC fu usata per studiare morfologie complesse dei canali radicolari e del comparto mascellare.
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Prima di una procedura di aumento del seno mascellare, si raccomanda vivamente una valutazione del seno mascellare per stabilirne lo stato di salute, esaminando la pervietà dell'ostio e del complesso ostio-meatale e verificando che i seni siano ben ventilati e drenanti. Qualsiasi fistola antrale orale deve essere chiusa e guarita prima dell’aumento del seno.
Le emorragie nella mascella di solito non derivano dalla rottura di un vaso principale, ma più comunemente dai suoi rami terminali. In caso di sanguinamento, l’emorragia può essere trattata meglio esercitando una forte pressione contro la struttura ossea e sollevando la testa con il minor danno possibile per il paziente. La presenza, nella parete laterale del mascellare, di un ramo anastomotico intraosseo (arteria alveolo-antrale) richiede attenzione durante osteotomie vestibolari.
La conoscenza del contorno esterno del dente e della cavità pulpare è fondamentale quando si opera in regione incisiva mascellare. La cavità pulpare, contenente polpa o tessuto di derivazione pulpare, si continua spesso in un canale unico nel caso degli incisivi centrali e laterali, ma varianti e canali accessori sono comunque frequenti e possono compromettere il risultato di trattamenti endodontici se non riconosciuti.
Negli incisivi centrali mascellari la camera pulpare ha forma triangolare e presenta due cornetti, uno mesiale e uno distale, e si continua quasi sempre in un canale unico. Vertucci e altri autori hanno documentato la prevalenza della configurazione I nella maggioranza dei casi; tuttavia, la frequente presenza di canali laterali e accessori, prevalentemente nel tratto medio-apicale, è nota fin dagli studi di Hess e Zürcher e confermata più recentemente.
Nel tempo sono state descritte molte metodiche per lo studio della morfologia canalare: colorazioni, diafanizzazione, repliche in metallo o resina, tecnica di incollaggio di imbuto di cartone (Preiswerk 1901), decalcificazione con acidi (acido cloridrico 50% usato nel 1907), o l'uso di ebanite e vulcanite per replicare le camere pulpari. Alcuni autori hanno introdotto la replica del sistema canalare in resina fornendo una replica completa del sistema canalare radicolare.
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Più recentemente, la tomografia computerizzata ad alta risoluzione e la microtomografia (Micro-TAC) hanno permesso analisi 3D dettagliate, offrendo dati morfologici più accurati rispetto alle tecniche tradizionali, pur non essendo esenti da limitazioni. Le metodiche utilizzate possono fornire dati discutibili se non standardizzate, ma nel complesso la TC tridimensionale rimane lo strumento di scelta per la pianificazione chirurgica complessa.
Storicamente le tecniche anatomiche per lo studio del sistema canalare si sono evolute da repliche in metallo e decalcificazioni con acido (uso di acido cloridrico 50%) a tecniche moderne come la microtomografia. Autori storici come Hess, Vertucci e altri hanno descritto le varianti canalari e la presenza di ramificazioni apicali e laterali già negli anni '20 e '30; ricerche moderne hanno confermato e ampliato queste osservazioni con dati tridimensionali più precisi.
Prima di ogni procedura chirurgica è ovviamente necessario praticare un’anestesia adeguata; tuttavia, il dentista che esegue l'intervento deve essere competente in anatomia e abile nella chirurgia. La conoscenza dettagliata delle caratteristiche anatomiche del canale incisivo mascellare e delle strutture adiacenti è alla base della prevenzione delle complicanze chirurgiche.
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