La presenza di uno “sbiancamento” del mediastino superiore a destra alla radiografia del torace o ad altri esami di imaging richiede una interpretazione clinico-radiologica accurata per identificarne la natura e le possibili cause. Le masse mediastiniche rappresentano un insieme eterogeneo di formazioni che possono svilupparsi all’interno del mediastino, una regione centrale del torace situata tra i polmoni. Il mediastino è lo spazio anatomico compreso tra i due polmoni, delimitato superiormente dallo stretto toracico, inferiormente dal diaframma, anteriormente dallo sterno e posteriormente dal rachide. Contiene strutture vitali - cuore, grossi vasi, trachea, esofago, timo, dotti linfatici e nervi - ed è frequentemente sede di patologie neoplastiche, congenite, vascolari e infiammatorie.
Con il termine “sbiancamento” in radiologia si intende un’area di aumentata densità o opacità che appare più chiara rispetto al tessuto polmonare circostante sulla radiografia o come area a densità diversa alla TC. Le masse mediastiniche il più delle volte vengono scoperte incidentalmente dopo una RX torace o in altri esami di diagnostica per immagini durante la valutazione dei sintomi toracici. Per stabilire l'eziologia, sono indicate ulteriori indagini diagnostiche, solitamente di imaging o bioptiche.
Lo sbiancamento localizzato al mediastino superiore destro (porzione anteriore o medio-superiore del mediastino) suggerisce che il processo patologico interessa strutture come vasi brachiocefalici, timo (in caso di estensione craniale), linfonodi paratracheali o masse anterolaterali. Il mediastino anteriore contiene principalmente il timo, vasi linfatici e linfonodi, mentre la porzione mediale ospita il cuore, i bronchi e i grossi vasi. Superiormente il mediastino è in comunicazione con il collo attraverso l’apertura superiore del torace, pertanto alcune patologie del collo possono estendersi in sede mediastinica e viceversa.
Tra i tumori polmonari, particolarmente importante è il tumore del polmone cosiddetto di “Pancoast” che interessa l’apice del polmone. La crescita del tessuto tumorale in questa regione provoca, oltre all’infiltrazione dello spazio mediastinico, anche la compressione dei grossi vasi venosi in essa presenti, primo tra tutti la vena cava superiore. Ciò è causa della “sindrome della vena cava superiore”, provocata dalla compressione esercitata, su tale vaso venoso, dal tessuto tumorale in crescita. La difficoltà al deflusso del sangue dalla vena cava superiore determina varie conseguenze emodinamiche, tra le quali il cosiddetto “edema a mantellina”, cioè un’imbibizione edematosa della regione del “decoltè”. È altresì presente una fine reticolazione venosa della cute di questa regione, con turgore delle vene giugulari del collo che appaiono nettamente dilatate e tortuose. Coesiste spesso cefalea, legata alla congestione del circolo venoso dell’encefalo responsabile del possibile edema cerebrale, al quale può associarsi alterazione delle percezioni e della coscienza.
Spesso, nelle fasi iniziali, le masse mediastiniche possono essere asintomatiche, specialmente negli adulti. Alcuni pazienti possono notare un calo ponderale inspiegabile, spesso associato a una sensazione di debolezza generale. Altri sintomi possono includere il turgore delle vene giugulari, l’edema a mantellina, la cianosi, tosse, raucedine, difficoltà a deglutire o mancanza di respiro e dolore al petto. I linfomi possono manifestarsi con febbre e perdita di peso. Nei bambini, le masse mediastiniche tendono a causare più facilmente compressione tracheobronchiale e sintomi ostruttivi.
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La diagnosi delle patologie del mediastino può essere effettuata ricorrendo a una radiografia del torace seguita da TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica) o ulteriori accertamenti a seconda della sede e tipo della malattia. La TC con mezzo di contrasto EV è la tecnica di diagnostica per immagini più utile. Con la TC del torace è possibile distinguere le normali varianti ed i tumori benigni, come le cisti liquide o di grasso, da altri processi. Una RM viene eseguita se la struttura è cistica o per valutare l’invasione di strutture adiacenti.
Una diagnosi definitiva può essere ottenuta, in molti casi di masse mediastiniche, mediante agoaspirato o agobiopsia. Tecniche bioptiche disponibili:
Le tecniche di aspirazione con ago sottile sono spesso sufficienti per lesioni carcinomatose, ma una biopsia con ago da taglio è raccomandata quando si sospetta linfoma, timoma o massa neurale per ottenere tessuto adeguato all’analisi. Se il tessuto tiroideo ectopico è considerato una causa, viene misurato l'ormone stimolante la tiroide. L'escissione chirurgica viene eseguita quando vi è un alto sospetto di malattia maligna sulla base dei risultati di imaging o quando la resezione completa può essere effettuata.
Il trattamento dipende dall'eziologia della lesione mediastinica. Alcune lesioni benigne, come le cisti pericardiche, possono essere tenute sotto osservazione. La maggior parte dei tumori maligni deve essere rimossa chirurgicamente, ma alcuni, come i linfomi, sono trattati al meglio con la chemioterapia. Le malattie granulomatose come la tubercolosi o l’istoplasmosi devono essere trattate con i farmaci antimicrobici appropriati.
La resezione chirurgica rappresenta il trattamento di scelta per i timomi localizzati, i tumori germinali benigni (teratomi), le cisti mediastiniche sintomatiche e le neoplasie neurogeniche operabili. La gestione delle vie aeree nei pazienti, particolarmente nei bambini, con masse mediastiniche anteriori richiede cautela e pianificazione: le procedure invasive possono peggiorare la compressione delle vie aeree e lo stato emodinamico, specialmente in posizione supina o con sedazione. Le procedure diagnostiche e terapeutiche vengono spesso eseguite con sedazione minima e con il paziente in posizione eretta o semi-eretta; l’intubazione definitiva può essere effettuata a paziente sveglio mantenendo la ventilazione spontanea.
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Le masse mediastiniche sono suddivise in base alla localizzazione nel mediastino anteriore, medio e posteriore. Le cause più frequenti variano con l'età e la sede:
| Sede | Cause più frequenti negli adulti |
|---|---|
| Mediastino anteriore | Timomi, cisti benigne, linfomi (Hodgkin e non-Hodgkin) |
| Mediastino medio | Cisti benigne, linfoadenomegalie (linfoma, sarcoidosi, tubercolosi), masse vascolari |
| Mediastino posteriore | Tumori neurogeni, anomalie esofagee |
La corretta integrazione tra quadro clinico, radiologico e, quando necessaria, biopsia, consente di distinguere tra lesioni benigne e maligne e di impostare la strategia terapeutica più appropriata, che può andare dall’osservazione fino alla resezione chirurgica o alla terapia medica specifica.
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