La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica transmurale che può colpire qualsiasi tratto del canale gastrointestinale e che, se non controllata, può portare a complicanze come ascessi e fistole. Queste manifestazioni perianali rappresentano spesso gli aspetti più fastidiosi e invalidanti della malattia di Crohn e richiedono un approccio integrato e multidisciplinare per ottenere il miglior risultato possibile.
Sono oltre cinque milioni le persone, adulti e bambini, affette da Malattie Infiammatorie Croniche dell’Intestino, le cosiddette MICI. Si tratta di rettocolite ulcerosa e Malattia di Crohn, due patologie in netto aumento soprattutto tra i più giovani. Una diagnosi su quattro oggi riguarda la pediatria e, dal punto di vista geografico, le MICI, mentre prima interessavano principalmente Europa e Nord America, oggi si stanno diffondendo anche nei paesi in via di sviluppo.
La malattia di Crohn esordisce con infiammazione e ascessi criptici che progrediscono a piccole ulcere aftoidi focali. La diffusione transmurale dell'infiammazione provoca linfedema e ispessimento della parete intestinale; l'infiammazione estesa provoca ipertrofia della muscularis mucosae, fibrosi e formazione di stenosi che possono portare a occlusione intestinale. Gli ascessi sono frequenti e le fistole spesso penetrano nelle strutture vicine, comprese le altre anse intestinali, la vescica o il muscolo psoas. Le fistole perianali e gli ascessi compaiono nel 20% dei casi e rappresentano spesso gli aspetti più fastidiosi della malattia di Crohn.
L’ascesso anale è un accumulo di pus in prossimità dell’ano e si manifesta con dolore intenso e pulsante, tumefazione perianale, arrossamento e talvolta febbre. La principale e frequente complicanza dell’ascesso perianale è la fistola, una comunicazione tra il canale anale e la cute vicino all’ano. Le fistole anali si manifestano con dolore sordo e continuo nella regione anale, secrezione di pus o materiale sieroso, prurito, macerazione della cute e talvolta sangue o feci dalla fistola. Circa il 20-25% dei pazienti ha una malattia perianale e la fistola perianale rappresenta spesso il sintomo più importante o anche iniziale.
La diagnosi è basata su un'accurata valutazione clinica e su indagini strumentali. L’esame obiettivo include osservazione, palpazione e esplorazione digito-rettale. Per una precisa localizzazione e una mappatura dei tramiti fistolosi si eseguono ecografia trans-anale, RMN della pelvi e TAC pelvica, che in urgenza possono rilevare ascessi o quadri settici; la diagnostica per immagini è in grado di modificare l’atteggiamento chirurgico fino al 40% dei casi. La fistolografia è oramai soppiantata e non consigliata dalle attuali linee guida.
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Il trattamento delle fistole perianali nel morbo di Crohn ha come fondamento un approccio multidisciplinare e integrato medico-chirurgico e va effettuato in centri di riferimento con un team accreditato per la diagnosi e cura delle MICI. Gli obiettivi clinici della terapia nella malattia di Crohn sono: 1) l’induzione della remissione; 2) il suo mantenimento; 3) il miglioramento della qualità di vita; 4) la prevenzione/trattamento delle complicanze; 5) la prevenzione degli effetti collaterali delle terapie.
Il primo step terapeutico è il controllo della sepsi in caso di suppurazione perianale. In presenza di raccolte ascessuali il trattamento iniziale è il drenaggio chirurgico, spesso con posizionamento di seton quando indicato. L’ascesso chirurgico è un’urgenza: l’incisione e il drenaggio sono essenziali e vanno eseguiti precocemente per evitare la rottura e l’infezione delle strutture circostanti.
Il trattamento della fistola è chirurgico e consiste in un completo drenaggio dell’ascesso e chiusura del tramite fistoloso. La riuscita del trattamento della fistola è strettamente dipendente dal trattamento dell’ascesso: se prima non si risolve l’ascesso perianale, la fistola è destinata a riformarsi. Tra le tecniche sphincter preserving più utilizzate vi sono la LIFT (legatura intersfinterica del tragitto fistoloso), la VAAFT (trattamento videoassistito della fistola), la FiLaC (trattamento laser del tragitto fistoloso) oltre a tecniche di riempimento con plug o sostanze biologiche. In casi complessi si può ricorrere a procedure più complesse e talvolta alla diversion fecale in casi selezionati.
Il trattamento sistemico della malattia di Crohn varia con la gravità della malattia. La forma lieve può essere trattata con budesonide; le forme da moderate a gravi possono richiedere glucocorticoidi, immunomodulatori, biologici, piccole molecole e spesso la chirurgia. Gli immunosoppressori (Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexate) sono efficaci nel mantenimento della remissione e nel permettere la sospensione degli steroidi, ma hanno una latenza di azione e richiedono somministrazioni prolungate.
I farmaci biologici hanno rappresentato una svolta: anti-TNF (Infliximab, Adalimumab) sono indicati nelle forme moderate-severe e sono particolarmente utili nelle forme fistolizzanti e perianali dopo drenaggio di eventuali ascessi. Anti-integrina (Vedolizumab) e anti-IL12/23 (Ustekinumab) sono opzioni efficaci con profili di sicurezza diversi; Ustekinumab può essere usato come seconda linea dopo fallimento degli anti-TNF. Nuovi farmaci in studio comprendono anti-IL23 (Mirikizumab, Guselkumab, Risankizumab), JAK-inibitori (Filgotinib, Upadacitinib) e modulatori del recettore S1P (Ozanimod).
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Gli anti-TNF rimangono spesso la prima linea per la gestione delle fistole perianali in Crohn, soprattutto in combinazione con un adeguato approccio chirurgico (drenaggio, seton). Tuttavia non tutti i pazienti rispondono e una parte perde la risposta nel tempo; la combinazione con terapia immunosoppressiva può migliorare l’efficacia e ridurre la formazione di anticorpi anti-farmaco.
Una novità terapeutica offre nuove speranze per i pazienti affetti da malattia di Crohn: l’impiego di cellule staminali per riparare le fistole anali. Il vantaggio terapeutico delle cellule staminali è doppio. Esistono due tipi di cellule staminali; ci sono le autologhe, ovvero prelevate dal tessuto adiposo del paziente, e le eterologhe, prese da altri individui, poi opportunamente lavorate e iniettate nella sede della fistola. Lo scopo dell’impiego delle cellule staminali è di spegnere il processo infiammatorio cronico recidivante resistente ad altri tipi di procedure sia mediche che chirurgiche e di ripristinare il tessuto danneggiato riportandolo alla normalità.
Oltre a garantire un ripristino del tessuto danneggiato e una riduzione dell’infiammazione, questo intervento, grazie ad un approccio chirurgico mininvasivo, azzera il rischio di un danneggiamento degli sfinteri, preservando la funzionalità e la continenza fecale. Con una tecnica mininvasiva si identifica la fistola, si pulisce l’infezione e si chiude l’orifizio interno; quindi si inietta il composto a base di cellule staminali nella fistola. Questa tecnica è riservata per il momento a pazienti adulti che presentano caratteristiche anatomiche ideali per ricevere le cellule staminali.
Studi come lo studio ADMIRE CD hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza a lungo termine della terapia con cellule staminali [Cx601] per fistole perianali complesse in pazienti con Crohn.
Fondamentale è la gestione post-operatoria per evitare recidive precoci: medicazioni periodiche, controllo dell’attività infiammatoria mediante esami clinici, calprotectina fecale e imaging quando indicato, e prosecuzione o ottimizzazione della terapia sistemica per mantenere la remissione. La mappatura completa della malattia prima di iniziare la terapia è indispensabile; l’ecografia intestinale, l’entero-RMN e la colonscopia con ileoscopia sono le metodiche di scelta per la valutazione della malattia e delle sue complicanze.
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Potrebbe essere necessario utilizzare ulteriori farmaci per curare i sintomi specifici: antidiarroici (Loperamide) con cautela, antidolorifici e FANS per il controllo del dolore, sempre valutando i rischi (ad esempio il rischio di occlusione intestinale con anti-diarroici). È importante agire anche sullo stile di vita per alleviare i sintomi e potenziare l’efficacia delle cure. Evitare terapie omeopatiche o a base di erbe senza evidenza scientifica e parlare sempre con il proprio medico prima di assumere altri farmaci.
Tradizionalmente la chirurgia del morbo di Crohn comporta la resezione della parte di intestino danneggiata o occlusa. Le complicanze quali stenosi serrate o fistole multiple possono richiedere interventi più estesi. L’intervento chirurgico per le complicanze perianali può variare da procedure mininvasive a interventi maggiori che, nei casi più complessi, possono comportare rischi di incontinenza se il muscolo sfintere viene danneggiato.
C'è un aumentato rischio di cancro nei segmenti intestinali colpiti; i pazienti con interessamento del colon hanno un rischio a lungo termine di cancro del colon-retto. In caso di malattia di Crohn estesa nel colon è raccomandata una sorveglianza endoscopica (colonscopia con biopsie seriate o cromoendoscopia) ogni 2-3 anni, a partire da 8-10 anni dall’inizio dei sintomi intestinali. Nei pazienti che si sottopongono a terapie immunosoppressive è importante la prevenzione delle infezioni opportunistiche tramite vaccinazioni raccomandate.
Il trattamento efficace delle fistole e degli ascessi perianali nella malattia di Crohn richiede un team multidisciplinare esperto: gastroenterologi, chirurghi coloproctologi, radiologi, infermieri specializzati e, quando indicato, psicologi e nutrizionisti. L’approccio deve essere personalizzato in base al fenotipo di malattia, alla localizzazione, alla gravità, alla storia terapeutica e ai desideri del paziente, con l’obiettivo di ottenere remissione clinica, guarigione mucosale e preservazione della qualità di vita.
| Intervento/terapia | Indicazione | Obiettivo |
|---|---|---|
| Drenaggio incisionale dell'ascesso | Ascesso perianale attivo | Controllo infezione e sepsi |
| Seton | Fistole con raccolte o fistolosi complesse | Drenaggio continuo e controllo dell’infezione |
| Tecniche sphincter-preserving (LIFT, VAAFT, FiLaC) | Fistole complesse senza ascesso attivo | Chiusura fistola preservando gli sfinteri |
| Cellule staminali (autologhe/eterologhe) | Fistole perianali complesse selezionate | Ripristino tessuto, riduzione infiammazione, preservazione continenza |
| Anti-TNF / biologici / immunomodulatori | Malattia attiva, fistolizzante o perianale | Riduzione infiammazione sistemica e guarigione fistole |
La ricerca continua a evolvere e nuove terapie mirate e strategie personalizzate promettono di ampliare ulteriormente le opzioni terapeutiche per pazienti con fistole e ascessi perianali da malattia di Crohn, con l’obiettivo di migliore controllo dell’infiammazione, guarigione dei tessuti e preservazione della funzione anale.
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