Protocollo della terapia parodontale di supporto: fasi, obiettivi e protocolli clinici

Il trattamento della malattia parodontale, una volta inquadrato accuratamente il paziente dal punto di vista clinico ed eventualmente radiografico, con particolare attenzione per i soggetti a rischio (fumatori e diabetici), passa necessariamente per la terapia causale, ovvero per l'approccio non chirurgico. Questa breve trattazione riassume i punti fondamentali nella definizione di questa metodica e i casi in cui essa viene indicata.

Perché un protocollo strutturato

Il protocollo parodontale rappresenta un insieme di procedure fondamentali per mantenere e ripristinare la salute dei tessuti di supporto dentale, ossia quelli che sostengono il dente all’interno dell’osso alveolare. Il protocollo parodontale non è solo una serie di trattamenti, ma rappresenta un impegno a lungo termine per preservare la salute parodontale del paziente.

Obiettivi generali della terapia parodontale

• Rimuovere i fattori eziologici e predisponenti della patologia (placca, tartaro, cemento radicolare contaminato).
• Ridurre l'infiammazione gengivale e stabilizzare la malattia.
• Ridurre il rischio di progressione della malattia e preservare i denti.
• Ottenere indici di placca stabili sotto il 30% e assenza di sanguinamento al sondaggio (BOP) nei siti trattati.
• Definire nuovi parametri di baseline al termine della terapia attiva, per la terapia di supporto a lungo termine.

Fasi del percorso terapeutico

Le fasi della terapia parodontale seguono un percorso a step che, però, porta risultati efficaci: diagnosi, terapia attiva suddivisa in step non chirurgici e chirurgici se necessari, e terapia di supporto personalizzata.

Step 0 - Valutazione iniziale e raccolta dati

• Nella prima fase, il dentista esaminerà la condizione delle gengive e delle tasche parodontali per valutare la gravità della condizione.
• Il protocollo prevede una diagnosi accurata con anamnesi, fotografie intraorali, radiografie a basso dosaggio, compilazione della cartella parodontale e PSR (Periodontal Screening Recording) come screening.
• Vengono in questa fase condivisi col paziente gli obiettivi da raggiungere alla fine del percorso terapeutico.

Step 1 - Terapia causale, informazione e igiene orale professionale

Lo Step 1 rappresenta la base del trattamento parodontale e ha l’obiettivo di ridurre l’infiammazione gengivale attraverso il controllo dei fattori eziologici e comportamentali. È fondamentale per stabilizzare la malattia, migliorare la risposta tissutale e preparare il paziente alle fasi successive della terapia.

• Informazione sulla storia naturale della malattia e counseling sui principali fattori di rischio, fumo in modo particolare.
• Istruzione e training personalizzato per l'igiene orale domiciliare: tecnica di spazzolamento (es. Bass modificata per pazienti parodontali), uso di scovolini, filo interdentale e rilevatori di placca.
• Rimozione meccanica professionale della placca sopragengivale e dei depositi mineralizzati con scaling e polishing.
• Controllo dei fattori di rischio sistemici e comportamentali (es. diabete, fumo, terapia farmacologica).
• Motivazione del paziente: questa fase è essenziale per coinvolgerlo nel proprio percorso terapeutico.

Tecniche integrate nello Step 1: Guided Biofilm Therapy (GBT)

La Guided Biofilm Therapy (GBT) si integra perfettamente nello Step 1 del trattamento della malattia parodontale, offrendo un approccio moderno, efficace e minimamente invasivo alla rimozione del biofilm. Grazie all’utilizzo del rivelatore di placca e di polveri a bassa abrasività come l’eritritolo, la GBT consente una determinazione precisa delle aree da trattare, aumentando l’efficacia della decontaminazione e migliorando la motivazione del paziente (si migliora solo ciò che si è in grado di misurare, di vedere).

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In un case report su un paziente con parodontite di Stadio III, grado C, generalizzata, con co-morbilità quali diabete e ipertensione, l’obiettivo era valutare se la sola strumentazione sopragengivale attraverso il protocollo Full-Mouth GBT (FM-GBT) fosse in grado di modificare positivamente il microbiota sottogengivale già nella Fase 1. Immediatamente dopo l’applicazione del protocollo GBT è stata riscontrata una rimozione del 93% dei batteri parodontopatogeni e una riduzione del 94% di Porphyromonas gingivalis.

Step 2 - Strumentazione sottogengivale e root planing

• Levigratura radicolare / scaling e root planing: il secondo passaggio è quello fondamentale da condurre alla poltrona e consiste nella rimozione dei fattori causali e predisponenti della patologia.
• L'asportazione di placca, tartaro, sopra e sottogengivali e la rimozione del cemento radicolare contaminato vengono condotte mediante sistemi a ultrasuoni o strumenti manuali (curette).
• Il controllo meccanico della placca sopragengivale può essere affiancato dall'uso di agenti chimici antiplacca come la clorexidina, il cui impiego trova indicazione qualora il paziente non sia in grado di eseguire le manovre meccaniche in maniera completa, pur avendo limiti d'uso a lungo termine.
• Tra i risultati attesi: riduzione stabile degli indici di placca e diminuzione dell'infiammazione (BOP).

Step 3 - Rivalutazione e decisione terapeutica

Al termine della terapia attiva, chirurgica o non chirurgica, il paziente viene sottoposto a una nuova rivalutazione per stabilire i nuovi parametri di baseline a cui si farà riferimento durante la terapia parodontale di supporto. La visita di rivalutazione dopo circa 2 mesi serve a valutare il livello di guarigione ottenuta e a confrontare i valori iniziali con quelli post-trattamento per decidere eventuali interventi successivi.

• Se i risultati della fase non chirurgica non permettono di raggiungere la salute dei tessuti parodontali, il piano di cure può proseguire con i trattamenti di tipo chirurgico (fase 3), che includono interventi rigenerativi e ricostruttivi.
• Considerata l’evoluzione delle terapie non chirurgiche, la chirurgia risulta necessaria in meno del 20% dei casi quando la personalizzazione del trattamento e la gestione dei fattori di rischio sono adeguate.

Terapia parodontale di supporto (TPS): perché e come

La terapia parodontale di supporto (TPS) è l'ultima fase del percorso terapeutico ed è essenziale per mantenere i risultati ottenuti negli step precedenti. La terapia di mantenimento è a vita per i pazienti parodontali e va assolutamente promossa.

• Molti studi hanno dimostrato che un sistema di richiami di igiene e di terapia di supporto personalizzato permette di evitare nel lungo periodo la perdita dentale in pazienti parodontali.
• Esistono diversi sistemi per stabilire un profilo di rischio di progressione della malattia in modo individualizzato per ogni paziente, per determinare frequenza e modalità della terapia di supporto necessarie a mantenere stabili i livelli ottenuti durante la terapia attiva.
• Gli strumenti utilizzati durante la terapia di supporto sono gli stessi impiegati durante la diagnosi, motivazione all’igiene domiciliare e terapia non chirurgica; comprendono monitoraggio clinico, rimozione di depositi sopra e sottogengivali, controllo dei fattori di rischio e uso di indagini radiologiche quando indicato.
• La gestione della ferita post-chirurgica e il polishing periodico delle aree trattate sono compiti fondamentali del clinico durante i richiami post-operatori.

Frequenza dei richiami e personalizzazione

La frequenza dei richiami è individualizzata in base al profilo di rischio: tempo minimo di trattamento attivo 3 mesi; i richiami di mantenimento possono variare da 3 a 6 mesi o più frequentemente in presenza di fattori di rischio non controllati. Molti studi indicano che richiami personalizzati permettono il mantenimento a lungo termine dei denti nei pazienti parodontali.

Protocolli e raccomandazioni basate sulle linee guida

Su questi punti convergono le indicazioni delle principali società di categoria - non solo in parodontologia - in ambito italiano e internazionale. Nelle sue linee guida, l'American Academy of Periodontology sottolinea come, in un complesso di opzioni terapeutiche ampio, sia possibile attuare procedure diverse nel contesto di uno stesso paziente. Le nuove linee guida pubblicate mirano a focalizzarsi sulle terapie veramente efficaci, sconsigliando terapie prive di solida evidenza scientifica come laser o fotodinamica al di fuori di protocolli di ricerca.

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Le linee guida indicano che, stabilita una corretta diagnosi di parodontite, lo step 1 consiste nel controllo del biofilm domiciliare e professionale, nella rimozione meccanica della placca e dei depositi e nel controllo dei fattori di rischio; lo step 2 prevede la strumentazione sottogengivale; se i risultati non sono raggiunti si passa allo step 3 chirurgico. L'ultima fase è la terapia di supporto, che deve essere personalizzata e continua.

Struttura pratica consigliata del percorso (esempio operativo)

1. Prima visita: anamnesi, PSR, radiografie di screening, fotografia intraorale.
2. Seconda visita: sondaggio parodontale completo, compilazione cartella parodontale, condivisione obiettivi terapeutici.
3. Terapia attiva (esempio): 5 appuntamenti suddivisi in scaling, root planing e deplaquing; uso di GBT se indicato.
4. Rivalutazione a 2 mesi: controllo sanguinamento, riduzione placca, misurazioni di sondaggio ripetute.
5. Decisione terapeutica: mantenimento, ulteriore strumentazione, o chirurgia se necessario.
6. Terapia parodontale di supporto: richiami personalizzati, controlli clinici e radiografici, polishing professionale durante le visite di controllo.

Risultati attesi e indicatori di successo

• Riduzione significativa e stabile degli indici di placca sotto il 30%.
• Eliminazione o forte riduzione del sanguinamento al sondaggio (BOP).
• Assenza di tasche parodontali ≥ 5 mm con sanguinamento e nessuna tasca profonda a 6 mm alla fine della fase 2.
• Mantenimento dei denti e arresto della perdita ossea nel lungo periodo.

Ruolo del paziente e dell’équipe clinica

Questa disciplina è forse una di quelle che più risentono dell'alleanza del clinico con il paziente, il quale è coinvolto in senso letterale nel piano di cure. Per curare la parodontite servono tempo, metodo e motivazione sia per i dentisti sia per i pazienti. È fondamentale che il paziente diventi parte attiva nel percorso, accetti i cambiamenti comportamentali (smettere di fumare, controllo glicemico, igiene domiciliare) e partecipi ai richiami programmati.

Interventi aggiuntivi e limiti terapeutici

• Alcuni coadiuvanti locali (es. antibiotici locali, clorexidina per periodi limitati) possono essere utilizzati in casi selezionati.
• Le linee guida indicano prudenza nell'uso di laser, fotodinamica e antibiotici sistemici, per i quali non sempre esistono evidenze conclusive a supporto del loro beneficio rispetto alla terapia di routine.
• La chirurgia rimane indicata per i difetti e le aree localizzate gravi non rispondenti alla terapia non chirurgica.

Indicatori pratici per il follow-up

• Registrare e confrontare la cartella parodontale iniziale e quella di rivalutazione.
• Monitorare BOP, profondità di sondaggio, recessioni, mobilità dentale e indici di placca ad ogni richiamo.
• Eseguire indagini radiologiche mirate per valutare eventuali perdite ossee o recidive.

Elementi organizzativi e formazione continua

Le linee guida e i progetti di formazione (es. iniziative CAO e SIdP) promuovono la diffusione delle raccomandazioni internazionali per garantire un approccio omogeneo e basato sull'evidenza nella gestione delle parodontiti di stadio da 1 a 3. L'approccio graduale prestabilito alla terapia deve avvenire per step successivi, ciascuno con interventi diversi, e conseguente valutazione dei risultati per passare alla fase successiva.

Tabella riassuntiva: fasi, obiettivi e tempi indicativi

Messaggi chiave per il paziente

• Mantenere una buona igiene orale domiciliare è essenziale per il successo della terapia parodontale.
• La terapia è un percorso a step con rivalutazioni: spesso la fase non chirurgica è sufficiente, ma a volte è necessaria la chirurgia.
• La terapia di supporto è continua e personalizzata: i richiami regolari sono fondamentali per preservare i risultati.
• Il controllo dei fattori di rischio (fumo, diabete) migliora sostanzialmente gli esiti terapeutici.

Presso lo studio odontoiatrico e in numerosi setting clinici, l'applicazione rigorosa di questi principi, la personalizzazione del trattamento e la collaborazione attiva del paziente hanno dimostrato di ridurre significativamente il rischio di avanzamento della malattia parodontale, salvando i denti e migliorando la qualità della vita.

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