Il parodonto (peri = intorno, odontos = dente) è l’organo di supporto dei denti. È composto da quattro tessuti principali (Figura 1): I. il complesso gengivale II. il legamento parodontale, III. il cemento radicolare, IV. La funzione principale del parodonto è di garantire l’attacco del dente al tessuto osseo di mascella e mandibola. L’obiettivo principale della parodontologia è mantenere in buono stato di salute la dentatura naturale del paziente.
La malattia parodontale Il termine “Malattia parodontale” indica le patologie del parodonto. La causa principale di questo insieme di malattie sono i batteri, che colonizzano le superfici dei denti sotto forma di placca e tartaro. Con un’azione lenta, i batteri inducono una progressiva perdita del tessuto di supporto dei denti, con formazione di una “tasca parodontale” (figura 2), cioé di uno spazio tra il dente e la gengiva. Quest’ultima, infatti, non ha variato la sua posizione, mentre il legamento parodontale è diminuito in altezza. Quando la malattia parodontale ha causato una perdita del tessuto di supporto (figura 2), la migliore terapia sarebbe ovviamente riportare anatomicamente e strutturalmente questa struttura allo stato precedente la malattia, ovverosia ottenere una restitutio ad integrum. La terapia parodontale rigenerativa consente di mantenere in bocca denti che altrimenti andrebbero tolti immediatamente o cadrebbero da soli col passare del tempo. Infatti, questa tecnica consente di: Diminuire la profondità della tasca, consentendo un miglior mantenimento igienico, e quindi aumentare la probabilità che quel dente non abbia problemi in futuro. Una riduzione della recessione tramite un incremento del tessuto di supporto (complesso gengivale, cemento radicolare, legamento parodontale ed osso alveolare).
La differenza sostanziale con le terapie tradizionali è la possibilità non solo di arrestare la malattia parodontale ma anche di conseguire una parziale (e in alcuni casi anche totale) restitutio ad integrum dell’apparato di sostegno del dente. Con le terapia tradizionali si arresta la malattia, ma si lasciano i danni da essa procurati nel tempo. La piú prestigiosa società scientifica in parodontologia, l’American Academy of Periodontology, ha definito il termine rigenerazione come “la riformazione o ricostituzione di una parte persa o lesa col risultato di ottenere nuovamente l’architettura e la funzione dei tessuti che hanno subito la perdita o la lesione”. In ambito parodontale, la rigenerazione parodontale è definita come la rigenerazione dei tessuti di supporto del dente, che includono il cemento, il legamento parodontale e l’osso alveolare.
Nei passato sono state proposte molte tecniche rigenerative. La rigenerazione guidata dei tessuti (GTR, dall’inglese guided tissue regeneration) prende avvio da una intuizione di Melcher nel lontano 1976. Sulla base di questo principio le tecniche rigenerative fanno uso di membrane semipermeabili (che permettono il passaggio di acqua e piccoli soluti ma non di cellule) che si posizionano sulla zona da rigenerare a garantire la formazione di nuovo apparato di sostegno del dente. Le membrane che si usano per questo tipo di interventi possono essere riassorbibili o non riassorbibili. Le prime vengono “digerite” dagli enzimi dell’organismo, mentre le seconde sono di un materiale inerte che rimane inalterato nel tempo. Le membrane riassorbibili non devono essere rimosse, ma hanno un limite nella quantità di rigenerazione che si può ottenere. Le membrane non riassorbibili invece vanno rimosse una volta che la rigenerazione è avvenuta.
La rigenerazione tissutale amplia l’orizzonte della chirurgia parodontale, offrendo la possibilità di ricostruire osso e tessuti di supporto anche in difetti verticali o di forcazione. L’obiettivo della terapia rigenerativa è ottenere una ricostruzione dell’architettura tissutale e una riacquisizione della funzione dell’apparato di sostegno del dente, non solo la chiusura della tasca parodontale.
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Sulla scia dell’intuizione di Melcher si sviluppò un’altra modalità di rigenerazione finalizzata alla ricostruzione di osso. Quando non ci sono piú i denti, è necessaria una quantità di osso minima se sivuole sostituirli con una protesi fissa su uno o piú impianti. Ricordiamo che l’implantologia è la branca dell’odontoiatria che fa uso di viti in titanio per la sostituzione di denti mancanti. Queste viti in titanio si inseriscono nell’osso, e dopo alcune settimane di guarigione possono essere usate come ancoraggio per le protesi dentali. Quando l’osso nella zona in cui dobbiamo inserire gli impianti è insufficiente per posizionarli correttamente è possibile ricorrere alle tecniche rigenerative. Al congresso congiunto Osteology-Sidp sulle procedure rigenerative ci sarà un confronto tra opzioni terapeutiche diverse. La scelta di procedure e tecniche rigenerative dei tessuti duri e molli del cavo orale è sempre più parte integrante dei piani di trattamento, sia per il recupero di elementi dentari compromessi dal punto di vista parodontale, sia per ricostruire i tessuti in ottica implantare. Questo iter pone di fronte alla scelta di possibili approcci diversi da utilizzare, ma districarsi alla luce delle nuove evidenze scientifiche non è sempre immediato. La medicina moderna è sempre più orientata verso approcci terapeutici che consentano di ottimizzare e rendere più predicibili i risultati. Si parla, infatti, sempre più di medicina di precisione, anche se forse è ancora presto per declinare questo concetto in ambito odontoiatrico. La personalizzazione delle scelte e delle opzioni terapeutiche può essere eseguita su piani diversi, partendo dalla classica analisi multilivello: lo stato iniziale del paziente (con il suo profilo di rischio, le sue abitudini viziate e le sue condizioni sistemiche), la situazione clinica del dente (o area edentula) e del sito da trattare (con i difetti da correggere).
A questo va aggiunto anche il ruolo che ha assunto l’impiego di biomateriali, sia sostituti ossei o mediatori biologici, che sono promotori dei processi di guarigione, sia sostituti dei tessuti molli, che possono costituire un’alternativa al prelievo di tessuto molle autologo. Come in ogni procedura terapeutica, anche in caso di chirurgia parodontale rigenerativa avere delle linee guida di riferimento riveste grande importanza. Per quanto riguarda la gestione della fase post-operatoria, è importante gestire le fasi successive all’intervento con grandissima attenzione sia nell’immediato, attraverso una terapia farmacologica adeguata, evitando la somministrazione di antibiotici se non strettamente necessario, e attraverso l’uso di collutori antisettici, uniti alle istruzioni personalizzate di igiene orale per il paziente. Le tecniche rigenerative costituiscono una risorsa importantissima nel bagaglio del parodontologo, rappresentando la prima scelta in quelle situazioni cliniche in cui ci sono indicazioni di elezione: questo è ampiamente riportato nelle linee guida della Efp e della Sidp.
Avere la possibilità di guadagnare attacco parodontale rigenerando il parodonto profondo è molto importante sia per migliorare la prognosi di singoli elementi dentari compromessi, sia per favorire la stabilizzazione della malattia nei pazienti parodontali, agevolando il mantenimento della salute attraverso l’igiene orale domiciliare e la terapia di supporto professionale.
Anton Sculean: Con la terapia rigenerativa vogliamo ottenere il ripristino completo del parodonto perduto. Ciò significa che non vogliamo solo riempire la tasca parodontale, ma anche puntare alla formazione di nuovo cemento radicolare, desmodonto e osso alveolare. Clinicamente, otteniamo questo risultato riducendo le profondità di sondaggio, guadagnando attaccamento clinico e riempiendo radiologicamente i difetti ossei.
Anton Sculean: In passato, eravamo in grado di raggiungere i suddetti obiettivi solo nell'ambito di una procedura chirurgica e con determinati materiali, come le proteine della matrice dello smalto o le membrane. Da circa dieci anni sono disponibili nuovi dati che dimostrano che la terapia parodontale rigenerativa è possibile con una forma reticolata di acido ialuronico. Inizialmente ero scettico su questa opzione. Tuttavia, durante i nostri test di laboratorio, abbiamo rapidamente constatato il forte effetto che l'acido ialuronico reticolato ha sulle cellule desmodontali e sui fibroblasti gengivali. Non appena il materiale viene applicato al difetto, attira queste cellule. Siamo stati in grado di dimostrarlo a livello preclinico e successivamente anche clinico. Istologicamente, si è formato un nuovo attacco. Quindi cosa succede se pulisco la superficie radicarale con una procedura chiusa e applico acido ialuronico reticolato? L'esame istologico negli esperimenti sugli animali ha dimostrato che non solo i parametri clinici sono migliorati, ma si sono anche formati nuovo cemento, desmodonto e osso. Si trattava di una novità assoluta nella terapia parodontale: una rigenerazione prevedibile dopo una terapia non chirurgica, un vero e proprio cambiamento di paradigma.
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Anton Sculean: L'infiammazione parodontale è un'infezione cronica causata dal biofilm batterico sulla superficie radicolare. L’obiettivo del concetto CLEAN&SEAL è quindi la distruzione a lungo termine del biofilm. Per rimuovere accuratamente il biofilm e il tessuto malato, utilizziamo una combinazione di pulizia meccanica con l'applicazione aggiuntiva di un gel detergente composto da una soluzione di ipoclorito di sodio e una soluzione di aminoacidi. Il vantaggio è che la matrice del biofilm viene dissolta e il gel detergente è delicato sul tessuto. Quindi sigilliamo la tasca parodontale con acido ialuronico reticolato, poiché questo materiale rimane più a lungo nella tasca e non viene risciacquato, stabilizza il coagulo di sangue e reagisce positively con le cellule desmodontali.
Anton Sculean: Ad esempio, per i pazienti con tasche parodontali non trattate, in caso di richiamo per i pazienti con PA o in caso di deterioramento a breve termine della tasca parodontale, come un aumento della profondità della tasca e del sanguinamento. I dati clinici dimostrano anche che la mucosite perimplantare può essere trattata con il concetto CLEAN&SEAL.
Quali sono i casi in cui è consigliata la chirurgia parodontale? Quali sono i fattori di rischio della parodontite o piorrea? Come tenere sotto controllo i fattori di rischio?
Indicazioni per la chirurgia parodontale Si può ricorrere alla chirurgia parodontale quando i tessuti di sostegno dei denti non sono sani e non possono guarire con la sola terapia non chirurgica. La terapia di tipo chirurgico ha perciò l’obiettivo di ottenere un accesso diretto alle radici e ai difetti ossei. La terapia parodontale chirurgica è dolorosa? Quali sono i vantaggi? Cosa succede se non ti sottoponi alla chirurgia parodontale? Quando sottoporsi a chirurgia resettiva e chi se ne occupa?
Tipo di chirurgia parodontale Possiamo individuare tre tipi di chirurgia parodontale per il trattamento delle tasche parodontali: conservativa, ossea resettiva e rigenerativa. La cherurgia rigenerativa è una delle due terapie chirurgiche possibili per l’eliminazione delle tasche parodontali residue rimaste dopo la fase iniziale di terapia parodontale non chirurgica. La gengiva viene inizialmente sollevata per avere accesso al tessuto osseo sottostante ed avere un visione perfetta delle superfici radicolari. La prima fase consiste nella levigatura radicolare. In fase di diagnosi infatti, le tasche parodontali che andranno trattate con rigenerazione tissutale guidata vengono già segnate. Queste non devono essere levigate nella terapia non chirurgica per evitare di avere un riassorbimento del tessuto gengivale. Le radici vengono quindi rese perfettamente lisce e pulite eliminando il cemento radicolare e la dentina contaminata/cariata profonda. La seconda fase consiste nel riempire la cavità ossea formata dalla malattia parodontale con un biomateriale (osso del paziente, oppure di derivazione umana, animale o sintetica) che farà da mantenitore di spazio e supporto per il coagulo di sangue. Il biomateriale viene quindi coperto con una membrana riassorbibile per renderlo stabile ed evitare l’infiltrazione di cellule del tessuto gengivale che potrebbero rovinare la guarigione. Infine il lembo di accesso viene accuratamente suturato.
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| Aspetto | Descrizione |
|---|---|
| Obiettivo | Riacquisire architettura e funzione dei tessuti di sostegno |
| Definizione | Rigenerazione dei tessuti di supporto: cemento, legamento, osso alveolare |
| Mezzi | Membrane riassorbibili o non riassorbibili; biomateriali ossei; fattori di crescita; Emdogain |
| Fase post-operatoria | Terapia farmacologica mirata; collutori antisettici; igiene orale |
La parodontite è una malattia infiammatoria cronica indotta dall’azione comune di molteplici specie batteriche (Biofilm Orale) che determina una vera e propria distruzione dei tessuti di supporto del dente. Se la malattia parodontale non viene curata con la terpia parodontale rigenerativa, la reazione infiammatoria innescata dai batteri può portare - negli stadi avanzati - alla perdita di vari denti. L’obiettivo principale della terapia del paziente con parodontite è il controllo dell’infezione. La terapia di base è caratterizzata da una fase iniziale di controllo della placca batterica sopragengivale che deve sempre essere accompagnata da istruzioni di igiene orale domiciliare individualizzate. Proprio la fase di istruzione alle manovre igieniche è considerata imprescindibile e necessaria per avere successo nelle fasi successive della terapia. Questa prima fase di terapia cosiddetta non chirurgica viene organizzata in vari appuntamenti per poter dedicare il giusto tempo tanto all’educazione del paziente come all’attenta strumentazione sopragengivale e sottogengivale dei siti patologici. Il controllo dei risultati della terapia di disinfezione viene eseguito a circa 8-12 settimane dalla prima seduta e ha l’obiettivo di rivalutare tutti i parametri clinici analizzati nella fase di diagnosi per valutare il risultato della terapia e certificare un riscontro oggettivo del controllo dell’infiammazione, ovvero la assenza tasche e di sanguinamento al sondaggio. Nei casi di parodontite di stadio I e II la terapia non chirurgica permette di ottenere il controllo dell’infezione in maniera predicibile. Generalmente, questo tipo di terapia è molto poco invasiva e viene eseguita con un approccio microchirurgico.
La terapia rigenerativa, supportata da evidenze e linee guida EFPe e Sidp, rappresenta la prima scelta in situazioni cliniche specifiche per il recupero di elementi dentari compromessi. L’obiettivo è guadagnare attacco parodontale rigenerando il parodonto profondo, agevolando l’igiene domiciliare e la terapia di supporto professionale. La scelta di biomateriali e tecniche rigenerative deve essere guidata da considerazioni anatomiche, cliniche e dalle necessità del paziente.
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